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1．1调查对象
对南京市设有儿科的36家医疗机构儿科医疗资源进行统计分析，包括儿科病床总数、医生总数及职称、护士总数及9家社区卫生服务中心的医生总数。资料来源于南京市卫生监督所医疗机构监督档案。
1．2调查方法
运用调查问卷和查阅卫生统计年鉴等方法。调查问卷设计分为两部分:一是被调查医院的基本资料，包括医院的类别、等级、所在区县等;二是被调查医院的儿科医疗资源情况，包括儿科病床数、医生总数及职称、护士总数。再通过查阅南京卫生年鉴，了解南京市儿科资源纵向发展状况。
1．3统计学处理
对所获取的相关数据用Excel软件按医疗机构的类型、等级、性质、区域等统计指标分别建立相应的数据库，进行数据管理与分析，用表格进行相关描述。
2结果
2．1医疗机构基本情况
被调查的36家医疗机构中，公立医疗机构26家，民营医疗机构7家，其他性质医疗机构3家。一、二、三级医疗机构分别为9、19、8家。
2．2南京市儿科医疗资源总量情况
2．2.1总量纵向发展情况
医疗资源包括人、财、物。查阅南京卫生年鉴，1991年至2001年间，南京市只有1家儿童医院，2002年增设了1家，迄今为止共有2家;2001年南京市儿童医院的病床数为420张，2010年增至1020张，10年只增加床位600张;儿科卫生技术人员数2002年为1012人，2010年增至1511人，8年增加139人。统计资料显示南京市儿科医疗资源总体增长缓慢。
2．2.2总量横向情况
南京市目前约有儿科病床1668张、医生682人(其中高级职称247人，中级职称194人)、护士1051人。
2．3南京市儿科医疗资源配置情况
2．3.1不同类型医院间的配置
儿科医疗资源包括优质儿科人才资源大部分集中在儿童专科医院，尤其是62%的高级职称儿科人才集中在儿童专科医院，其余分布在综合性医疗机构。
2．3.2不同级别医院间的配置
75%左右的儿科资源都集中在三级医院，20%左右分布在二级医院，一级医院拥有不到5%。
2．3.3不同性质医院间的配置
赢利性医疗机构拥有的儿科资源少，竞争能力不强。90%以上的儿科资源包括优质资源集中在公立医疗机构。本次调查的36家医疗机构中，民营医疗机构8家，占22%，但拥有的儿科资源不到10%。
2.3.4不同区域间的配置
75%以上的儿科医疗资源包括优质的资源集中在城区，郊区只拥有15%左右，而高淳、溧水县两县拥有量不到10%。
3讨论
3．1南京市儿科医疗资源不足的现状
3．1.1总量不足
调查显示南京市儿科病床1668张、医生682人。儿科发展的根本是儿科人才的发展，在儿科医疗资源中，最重要的是儿科人才。2009年南京市儿童人口数为81万，每千名儿童只有儿科医生0.8419名，远低于同期南京市医师比例2.63名•(千人)－1的平均水平。而且南京市的儿科医疗资源除了满足南京本地儿童需求，还有相当一部分用于治疗周边地区转来的危重患儿。由此可见南京市儿科医疗资源短缺，总量不足。
3．1.2儿科资源向城区、公立高层次医疗机构集中
调查显示南京市75%以上的儿科医疗资源集中在城区，90%以上的儿科资源包括优质资源集中在公立医疗机构，75%集中在三级医院。儿科医疗资源呈现向城区、高层次公立医疗机构集中的状态。这一结论与朱铭杰等南京市医疗资源分布呈现向城区、高层次医疗机构集中的研究结果一致。
3．2南京市儿科医疗资源不足原因分析
3．2.1医学院校撤销儿科专业，儿科人才培养机制缺乏
调查显示南京市儿科医师总量不足的主要原因是缺乏儿科医师培养机制。1998年教育部调整《普通高等学校本科专业目录》，儿科作为调整专业从1999年起陆续停止招生。中国医师协会儿科分会会长朱宗涵指出，儿科专业被取消后，新的儿科医生培养机制没有建立，事实上切断了儿科医师的稳定来源。
3．2.2医疗机构注重经济效益，不重视儿科发展
儿科与成人科室相比“风险高、工作累、收入低”。公立医院药品、检查收入是医院收入的最大来源，而儿科用药量小、检查项目少，“投入大、收益少、压力大”是医院发展儿科兴趣不大的主要原因，同时超负荷的工作与不成比例的收入使儿科人才大量流失。
3．2.3儿科医疗资源配置不均衡
合理的资源配置应首先满足初级医疗保健及常见病的诊治，需求结构呈“金字塔”形。而南京市儿科医疗资源分布呈现向儿童专科医院、公立医院和城区集中状态，资源配置结构倒置，主要原因为财政投入不足且向基层投入少。欧美发达国家政府对非赢利性医疗机构的补贴达到70%，发展中国家为40%，而我国大部分省市比例竟不足10%。2005年南京市政府财政投入占医疗机构总收入的比例，医院、社区卫生服务中心分别为12.4%、6.7%。
3．3对策建议
3．3.1建立儿科人才培养机制
建议恢复医学院校儿科专业设置，从源头解决儿科人才短缺。同时加强基层儿科人才队伍建设，通过规范化培训、进修学习、远程教育、城乡对口支援等形式提高诊疗水平。出台必要的政策及措施，增加儿科医生编制、不以经济效益作为考核指标、放宽基层医师职称晋升条件等吸引更多人才从事儿科工作。
3．3.2合理有效配置儿科医疗资源
将儿科建设列入医疗卫生发展规划，合理有效配置医疗资源，达到优化资源结构和社会效益最大化目标。严格执行《医疗机构基本标准》，二级以上综合医院必须设立儿科且床位规模应与医疗机构级别相符，对新增儿科床位给予财政补助。完善考核机制，对取消儿科或床位数不达标的医院年度考核评为不合格。鼓励医院依托重点专科特色开展相应儿科诊疗。县级医院在构建新型农村合作医疗和城市医疗卫生服务体系中发挥着承上启下的作用，是我国基层三级医疗服务网的龙头。应重点加强县级医院儿科建设，建立县级儿童医疗中心，减少患儿异地转诊。
3．3.3落实社区首诊、双向转诊制度
随着医疗体制改革，国家对医保事业的重视，医疗费用是最受关注的问题。改革医疗体制，要求医保数据能全国互认，实现全国都能参保享受待遇。但目前本市医保系统并不能与其他地区的系统做有效衔接。
二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策
1打破局限性与各领域密切配合
基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。
2改善医疗信息系统的结构
医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。
3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围
医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。
三、结论
企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：
1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。
2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。
3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。
4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。
二、企业建立补充保险的条件和形式
1、企业建立补充医疗保险的条件：
首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。
2、企业建立补充医疗保险的形式：
其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。
其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。
其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。
三、企业补充医疗保险方案的设计
1．企业补充医保险方案的设计原则：
（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。
（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。
（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
2.建立职工补充医疗保险的设想
（一）“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。
（二）“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。
四、结论
补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。
建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。
补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。
补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。
【论文关键词】必要性；条件；形式；方案
【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。
【参考文献】
[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．
在医疗服务利用的影响因素方面，学术界主要从农村居民个人和家庭特征、经济特征、农村居民的健康状况和疾病状况、生活方式等医疗服务需求方面进行因素分析，也有学者分析了有无医疗保险、医疗服务的可及性和供给数量等医疗服务的供给因素对居民医疗服务利用的影响［12－13］。王翌秋等利用两部模型法分析农户医疗服务利用的影响因素时，发现性别、受教育程度、婚姻状况、家庭收入、医疗服务价格、是否有合作医疗补偿、是否经常饮酒、慢性病程度等因素对农村居民医疗服务利用的影响显著［7］。李晓敏等利用Logistic回归模型，以农村患者是否就诊作为农村居民医疗服务利用的变量，对湖北省红安县遭受大病风险冲击的农户医疗服务利用的影响因素进行分析，结果表明，除了婚姻状况、是否有新农合补偿、是否患有慢性病、家庭经济状况以外，还有农村居民的年龄、疾病种类等因素，也对农户医疗服务利用的影响显著［14］。而林相森等在进行居民医疗服务状况的影响因素分析时，除了上述提及的因素外，还把家庭规模和居住地类型(城市或农村)也纳入模型，发现家庭成员的数量对医疗费用支出具有负的影响;而在遭遇到很严重的疾病时，城市居民会比农村居民利用更多的医疗服务［15］。但是现有文献在对农户医疗服务利用状况影响因素进行分析时没有考虑到民间借贷这一重要因素。实际上在我国广大农村尤其是农村贫困地区，农户向亲戚朋友、熟人等借钱看病的现象十分普遍。农户家庭成员患大病以后，如果能够及时向亲戚朋友借到足够的资金，可以为患者及时选择较好的医疗机构和医疗方式，使患者得到充分的治疗。在所调查的地区当年共有341人次患病住院，其中，58．1%的患者未能及时住院治疗，65%的患者在疾病尚未完全治愈的情况下要求出院都是由于家庭经济困难。因此，民间借贷的规模在很大程度上影响了农户住院天数和对医院级别、医疗技术的选择等，从而影响了农户对医疗服务利用的程度。因此，本文借鉴现有文献研究和农户调查所获得的数据，将农村患者住院天数作为农村居民医疗服务利用状况的变量，将农户民间借贷规模、家庭收入水平、患者性别、年龄、受教育程度、户主受教育程度、是否患有慢性病、是否参加新农合、医院级别、是否村干部、非农收入占家庭总收入的比重等10个因素纳入模型，对农村患者住院天数的影响进行计量分析，考察在这些影响因素中民间借贷规模的偏效应，比较民间借贷在农户医疗服务利用中到底起了多大作用。
二、研究的数据来源和变量的描述性分析
(一)数据来源
本研究数据来源于中南财经政法大学、华中农业大学、四川大学华西医学研究中心等机构组成的课题组于2007—2009年对四川省阆中和富顺两个贫困县的农户调查。调查分两个阶段进行，第一阶段遵循分层随机抽样原则，从2个县各抽取3个乡镇，每个乡镇各抽取10个村，每个村整群抽取100户农户进行快速问卷调查，共形成了6054个农户样本。第二阶段，按照事先确定的大病标准和5%的比率，从6054个农户样本中选取家庭有成员患大病的农户进行深度访谈，形成了305个大病农户样本。本研究采用的是305个大病农户样本中，2006年患大病而住院治疗的231个患者样本，这231个住院治疗的患者分布在205个农户中。本研究中的大病概念根据以下三个标准界定:第一，农户当年住院治疗费用按家庭劳动力人数平均达到1000元以上的疾病;第二，不符合第一条，但是农户当年门诊治疗的费用按家庭劳动力人数平均达1000元以上的疾病;第三，不符合上述两条，但是当年因病误工累计超过90天的疾病。凡符合以上三个判定条件中之一者，即定性为“大病”。
(二)变量的描述性分析
在有家庭成员患病住院的205个样本农户中，2006年发生了民间借贷行为的农户有137户，民间借贷发生率为66．83%，户均民间借贷金额为10240元，患者人均民间借贷金额为9110元，患者人均住院天数为17．9天。本研究要纳入模型分析对农户住院医疗费用影响的10个因素可以归纳为以下几个方面。1．患者个人和家庭特征变量。包括患者家庭货币收入水平、患者年龄、患者文化教育程度、患者家庭非农收入占总收入比例、患者性别、患者是否村干部等6个解释变量。从表1中可以看出，样本农户中，家庭年货币收入在20000元以上的患者所占比例最大，但他们民间借贷发生率也最高;他们不仅人均民间借贷金额最多，住院天数也最长。这一部分患者由于家庭收入最高，患大病以后能够向亲戚朋友借到的钱最多，所以对医疗服务的利用也最多。从住院患者年龄来看，年龄越大的患者住院治疗的比例越高，60岁以上的患者最多，占整个住院患者的三分之一强，但他们民间借贷发生率却最低，人均民间借贷规模也最小。从患者的文化教育程度来看，农村患者文化教育程度普遍较低，70%以上的患者只有小学及以下文化水平;他们的人均民间借贷金额比教育程度高的患者少，尤其是教育程度为文盲的患者，由于他们主要是年纪较大、丧失了劳动能力的农村老龄人，身体健康状况较差，所以他们人均民间借贷金额最低，但住院时间最长。从患者非农收入占家庭总收入比例来看，三分之二以上患者的家庭非农收入占总收入的比例已经超过75%;农村患者住院治疗的时间与非农收入占家庭总收入的比例成正比，非农收入占家庭总收入的比例越大，患者住院治疗的天数就越多。非农收入占家庭总收入的比例低于50%的患者住院天数最少，但他们人均民间借贷规模却最大。相对于女性而言，农村男性对住院医疗服务的利用率更高，将近三分之二的住院患者为男性;但农村男女患者在住院天数和人均民间借贷规模上差别不大。从住院患者的身份来看，与村干部患者相比，不是村干部的患者家庭民间借贷发生率相对较低，但患者人均民间借贷规模较大，住院治疗的天数较少。2．患者家庭的外部保障条件变量。患者家庭外部保障条件包括是否参加新农合和民间借贷规模。新农合属于来自家庭外部的正式保障形式，民间借贷则属于来自家庭外部的非正式保障形式。调查地区住院患者93%都参加了新农合;与参加了新农合的患者相比，没有参加新农合的农村患者家庭民间借贷发生率更高，患者人均民间借贷规模更大，住院治疗天数也更多。从民间借贷规模看，农村住院患者中，民间借贷规模在2000—7000元的患者所占比例最大，这一部分患者家庭民间借贷发生率也最高;农村患者住院治疗天数与其民间借贷规模成正比，民间借贷规模越大，其住院治疗的天数就越多。3．提供服务的医疗机构特征变量。本文以患者住院的医院级别作为医疗机构特征变量。农村居民中选择县级医院住院治疗的患者比例最高，患者在县级医院住院治疗的时间也最长。相比较而言，患者在乡镇卫生院住院治疗时间最短，但人均民间借贷规模却最大。4．患者的疾病特征变量。本文以患者是否患有慢性病作为衡量患者疾病特征的变量。从表1中可见，住院治疗的农村患者中将近70%的人患有慢性病，慢性病患者人均民间借贷规模和家庭民间借贷发生率均比非慢性病患者高，同时，其住院治疗的天数也比非慢性病患者高。
三、民间借贷在农村居民医疗服务利用中作用的计量分析
(一)计量模型
对于民间借贷在农村居民医疗服务利用中到底起多大作用，本研究将农村居民的住院治疗天数作为被解释变量，将包括民间借贷规模在内的10个影响因素作为解释变量，建立多元线性回归模型进行计量分析。回归模型构建如下:Y=β0+β1χ1+β2χ2+β3χ3+β4χ4+β5χ5+β6χ6+β7χ7+β8χ8+β9χ9+β10χ10+μ模型中，Y表示农村患者住院治疗的天数，χ1表示患者家庭收入水平，χ2表示患者民间借贷规模，χ3表示患者年龄，χ4表示患者文化教育程度，χ5表示患者就医的医院级别，χ6表示患者家庭非农收入占总收入的比例，χ7表示患者是否村干部，χ8表示患者性别，χ9表示患者是否患有慢性病，χ10表示患者是否参加新农合;βj(j=0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10)为模型的参数，μ为随机误差项，表示其他因素对患者住院治疗天数的影响。
(二)模型回归结果分析
根据所建立的回归模型和231个住院治疗的患者样本数据，利用Stata12统计软件进行多元回归分析，回归结果见表2所示。1．模型的显著性检验分析模型的判定系数R－squared=0．2434，表明模型拟合优度较好，10个解释变量能够解释农村患者住院治疗天数总变异的24．34%;F检验结果表明，模型具有显著意义(Prob＞F=0．0005)，解释变量与被解释变量之间存在显著的线性关系。2．解释变量对被解释变量的影响分析(1)患者个人和家庭特征对医疗服务利用的影响。系数为正数表明，患者住院天数与其家庭收入水平成正向关系，但模型分析结果显示，样本地区患者家庭收入水平对其住院治疗天数的影响并不显著。患者住院天数与其年龄大小成反比，患者年龄越大，其住院治疗的天数越少，统计分析结果表明，患者住院天数在年龄上的差别并不显著。患者文化教育程度对其住院天数的影响在10%的统计水平上显著，且系数符号为负，表明患者住院治疗的天数与其文化教育程度成负向关系，患者文化教育程度越高，其住院治疗的天数就会越少;在其他变量不变的情况下，患者文化教育程度每提高一个层次，其住院治疗的天数就会缩短3．4天。这可能是因为在我国农村地区，年龄越大的居民往往文化程度越低，而他们的身体健康状况越差，住院治疗的时间就会越长。家庭非农收入占总收入比例对患者住院天数的影响在5%的统计水平上显著;在其他变量不变的情况下，家庭非农收入占总收入比例每提高25个百分点，患者住院治疗的天数就会增加3．9天。因此，非农就业收入的提高能够增强农村居民的健康保障能力和对医疗服务的利用水平。患者性别与住院天数之间成负向关系，在其他条件不变的情况下，女性患者住院天数要比男性患者少3．1天，不过，男女性别差异对患者住院天数的影响在统计学上并不显著，是否村干部对患者住院天数的影响在统计学上也不显著。(2)家庭的外部保障条件对患者住院天数的影响。模型分析结果显示，民间借贷规模对患者住院治疗天数的影响十分显著，在其他变量不变的情况下，民间借贷规模每增加5000元，患者住院治疗的时间就能够延长3．4天。民间借贷在帮助农户抵御大病风险，保障农村居民身体健康方面发挥着重要作用，而是否参加新农合这一解释变量对患者住院天数的影响在统计学上并不显著。这表明新农合在实施初期对农村患者的医疗保障力度不够，发挥的作用有限。造成新农合对农村居民医疗保障作用不显著的主要原因，一是补偿水平偏低，调查地区当年住院治疗的患者从新农合得到的医疗费报销补偿金额占其住院医疗费用的比例仅为20．04%;二是参加了新农合而在外地住院治疗的农村患者的医疗费用没有得到报销补偿。调查地区当年住院治疗的231个患者中，有100个患者住院费用没有得到报销补偿。(3)提供服务的医疗机构特征对患者住院天数的影响。患者住院天数的多少与提高医疗服务的医院级别有着较密切的关系，医院级别对患者住院天数的影响在10%的统计水平上显著，在其他变量不变的情况下，患者住院的医院每提高一个级别，患者住院的天数将会增加2．5天。这是因为农村患者住院治疗的医院级别越高，说明患者所患疾病越严重，治疗难度越大，所以住院治疗的时间也会越长。同时也反映出农村居民对健康的需求程度。(4)患者的疾病特征对患者住院天数的影响。表2中的数据表明，是否患有慢性病对患者住院天数的影响不显著，患者住院天数不会因为是否患有慢性病而有差别。
3．模型标准回归系数分析
在10个解释变量中，只有民间借贷规模、患者非农收入占家庭总收入比例、患者文化教育程度、医院级别等4个解释变量的标准回归系数的绝对值较大，它们的标准回归系数绝对值分别为0．2809、0．1533、0．1405、0．1218，其他解释变量的标准回归系数绝对值较小。其中，民间借贷规模的标准回归系数的绝对值(0．2809)最大，这表明在农村患者住院天数的影响因素中，民间借贷规模对农村患者住院治疗天数的作用和影响最大。因此，民间借贷规模对农村患者住院医疗服务利用发挥着突出的作用。
四、结论与建议
1资料统计
3年间，我院共处理各种医疗纠纷38起，其中:服务问题11起，占28.9%;技术问题8起，占21%;费用（价格）问题6起，占15.7%;医保问题5起，占13.1%;差错过失5起，占13.1%;其他问题3起，占7.8%。
2根据纠纷的结构和特点进行客观分析与反思
客观地说，绝大部分纠纷的原因与医疗机构及医务人员在整个诊疗活动中，未尽到法律上和诉讼中的注意义务（知情权）有关，注意义务就是医务人员最基本的义务［1］。当病人（或家属）感受到在诊疗过程中，未达到预期愿望加之与医师的承诺出现偏差或服务时受到冷遇、人格尊严未得到尊重时，才反映出对医疗机构及医务人员的不满，而引起纠纷［2］。笔者认为:“病人永远是对的”这与“顾客永远是对的”同出一辙，应成为医师的座右铭。
2.1服务问题“服务”一词最早应用于商业或消费，现在已普遍应用于医疗，形成了“医疗服务”。当病人迈进医院（有人提出挂号后）服务与被服务的关系就成立了。病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛，医务人员的言行举止，甚至一个眼神与表情，对病人都会产生一定的心理反应。医务人员在整个诊疗活动中应对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而避免可能出现的对患者的身心伤害。这就需要我们医务工作者在服务质量、态度、方式上下功夫，把这些内容由始至终地贯穿于工作中，事实上，许多医务工作者总是以为病人“有求于我”，以居高临下的不平等的方式对待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在诊疗过程中，动作过大，态度生硬，体检时不屑一顾地随意掀开被子或衣服，冬天将冰凉的医械或手伸到病人的体检区;术后病人因切口疼痛而，护士不进行安慰，却厌烦地训斥病人。还有门诊最多见的是病人刚坐稳，才介绍一两句病情，医生的处方或检查单就已经开出。部分医务人员对病人缺乏起码的同情心，不重视医患沟通和交流，如:一些产妇作产前检查，先后多次为完成开出检查单，上楼下楼，这边哪边，刚回到医生身边，又要按医生的吩咐作“胸膝位”等等，这种做法令患者非常反感，而产生纠纷。这类因服务问题引发的纠纷，虽然没有对病人造成身体上的实质性伤害，却在病人心理上造成了对医院声誉看不见的损失。在实践中我们还注意到，服务态度好的医护，即使在工作中出现一些差错或某种过失，病人也会谅解，淡化了事态进一步的发展。所以服务问题作为医院管理因得到特别重视和加强。服务水平的高低是展示医院人文素质、美誉度的窗口，也是医院管理水平的缩影。
2.2技术问题最多见的是院内感染，尤以一类切口感染为主，如剖宫产，产妇腹部切口感染，致发热不能哺乳;骨科手术切口化脓，致内固定手术失败等。这类纠纷虽不属医疗过失，但给患者身心造成了一定的伤害。由于切口感染延长了住院时间，医药费骤增，出院结帐时，患者或家属不认可多出的费用，有的要求退还甚至提出赔偿。从理论上讲切口感染原因是多方面的，很难避免（一般允许在1%范围），除医源性感染外，不排除个体差异及脂肪液化非可控因素。但这些解释不能令患者信服，处理起来棘手被动。对待切口感染问题，医院或医务人员应从内部查找原因，会同院感科和质控部门认真梳理操作过程中的每一个环节，及时找出感染源头或因素，积极采取有效措施，设法降低院内感染发生率。
2.3费用问题勿容置疑，医疗成本的增加或社会价格因素，导致病人就医费用攀升为主要原因，还有部分医务人员为谋取私利，开大处方、名贵药从中获取回扣，以及一些医院变相鼓励医生多开大型医械检查，如CT、磁共振等，给予一定报酬，这些问题也是费用上涨不可小视的因素。除此之外，还有医务人员在诊疗过程中，缺乏与患者或家属沟通达成共识，在患方不知情的情况下，用了大量贵重药物，结果在出院或疾病转归结帐时，患者或家属对高额药费不予认可，甚至吵闹不休。如何解决目前病人就医费用不断攀升的现实，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，从体制、机制上着手，引入先进的行之有效的管理模式。2.4医保问题根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》的指示精神，各省市制订了一套具体的实施办法。由于医保政策强、覆盖广、水平低，操作中必须遵循其规则，如:慢性病与急性病用药量的限制;普通病与特种病用药目录的区别;首次与再次（或多次）住院支付的比例不同;医保与非医保用药目录谱等等，在具体操作中，医患双方不仅要熟知规则，还要相互理解和配合。医院是医保运作的主要载体，所以，医保初级阶段出现的问题和矛盾聚焦在医院，这类纠纷中显现的问题值得政府及有关部门思考。
2.5差错过失个别医务人员工作责任不强，不执行“三查七对”制度，如糖尿病患者按处方配药时，药剂人员错将长效降糖制剂配成短效制剂，结果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因业务技术基本功不够扎实，手术带有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除术，术中分离前列腺时用力过大，加之解剖生疏，结果导致“膀胱直肠瘘”，多次修补失败，造成该患者终身残疾;再有为一患者施行胆囊切除时，术中患者心跳、呼吸骤停，尽管经CPR抢救复苏成功，还是因脑缺氧后遗症，呈准“植物人”状态。处理这些纠纷难度较大，久拖未决，耗费时间、精力，干扰了医院的正常工作。这两起医疗过失给医院造成不可估量的损失，发人深省。医疗安全是医院管理永恒的主题，医疗安全与否从广义上讲维系着社会的进步与安定，所以医务人员不仅要有高度的工作责任心，还要具有一种社会的责任与使命感。
3防范与措施
对3年38起医疗纠纷进行了客观分析与反思，从中体会到，在这些纠纷中大部分是医务人员没有牢固树立为病人服务的思想;对病人缺乏人文关怀;工作责任心不强;业务素质不高;法律法规意识淡漠所致。面对这些问题，如何抓住可控因素，化解、降低纠纷发生，我院着重做了以下几个方面工作。
3.1规范医疗行为，落实规章制度医疗行为的准则是规范，监督靠制度，首先我们抓住和加强医疗质量控制，完善各项工作制度，从日常的医疗文书质量着手，如病历内涵质量、三级查房、危重、疑难病例及手术前讨论等，切实履行注意义务，坚持患方签字制度既能体现病人知情权，又可保护医方合法利益［3］。防范医疗缺陷，落实在环节质量管理上，实行科主任负责制显得尤为重要。同时，充分发挥职能部门对其监督与考核力度。
所谓异地就医人员，是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地［3］。异地就医人群类型由以下4种构成：异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。
2上海市医保异地人员就医现状
近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。2013年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，2013年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以2012年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。
3医保异地就医对医院服务系统的影响
医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。
4研究对象及方法
本文根据问卷内容对上海某三甲医院2013年5月1日至2013年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。
5分析及讨论
5.1医保异地就医人员参保省份分布情况
医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。2010年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。
5.2医保异地人员异地医保类型
问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。
5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度
本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。
5.4医保异地就诊集团化管理
问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。2013年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难，看病贵”问题。
5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题
5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。
5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。
5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。
5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。
6政策建议
6.1加大政策宣传力度
医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。
6.2建立标准化的异地就医管理规范
不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。
（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；
（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。
（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。
6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。
6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流
医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：
（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；
（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；
（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；
（4）专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题；
1.医院不重视维修人员的资质
目前，我国医院在招聘时对于医护人员的招聘标准以及招聘流程、体系并没有明确的规定，对于医疗器械的维修人员的资质并不够重视，进入门槛比较低，没有明确严格系统的用人标准，这样就从源头上导致医院维修人员的专业素质和专业水平较低，高学历的专业人才很少甚至于基本上没有，这是导致医院医疗器械维修水平得不到提高的根本原因。
2.维修人员职业发展空间受限，影响维修技术的提高
由于我国大部分医院普遍存在片面重视医疗技术水平而忽视医学工程技术水平，尤其是在医院职位晋升中，医疗工程科技术人员在医院的发展空间非常有限，从而打击了器械维修人员的工作积极性和主动性，使他们的工作只局限在指定的范围，缺少热情进行深层次的研究和学习。3.缺少针对维修人员的培训随着医疗器械科学化以及专业化水平的提高，现代化的医疗设备是集合计算机技术、电子技术、超声波技术、物理技术、化学技术、新材料技术以及传感器技术为一体的高新科技综合体系，这就对维修人员的知识面提出了更高的要求，因此需要维修人员跟上科技发展的脚步，接受新科技以及新技术的培训，积极了解新型医疗器械的工作原理以及维修流程。但是我国大部分医院并没有为维修人员提供足够的在岗培训的机会，从而使维修人员的知识得不到更新，维修技术得不到提高。
4.维修零件和工具匮乏
随着医疗设备的现代化和科学化，医疗器械的特点日益向高精尖方向发展，但是由于受到医院成本的局限以及行业垄断的原因，医院并没有足够的医疗器械的零件备件，致使在进行维修的过程中，由于缺少零件而影响维修的质量和进度。根据医疗器械的高精尖的特点，要求医院使用现代化的检测工具、维修工具来进行检测和维修，目前我国医院医疗器械的检测工具和维修工具仍然是局限于传统的形式，严重阻碍着医院医疗器械的技术进步。
5.维修管理制度不规范
医院医疗器械维修的管理制度不健全不规范，医疗器械维修的流程不标准不统一，是目前医院医疗器械维修的主要缺陷。目前大部分医院根本没有根据医疗器械的现代化进程及时修订和更新相关的管理制度以及维修流程，以至于很多大型的新型的医疗器械从购买到使用的整个过程根本没有医院维修部门的参与，这样医院维修部门根本就不能够了解器械的性能以及原理，从而在出现故障时很难展开维修工作。
6.维修检查浮在表面不到位
目前我国大部分医院没有对医疗器械进行定期检查和日常维护，缺乏对医疗器械的定期维修检查。现代化的医疗器械对于精度、性能以及参数都有相当精确的标准，因此需要定期对医疗器械展开检查，以便于及时的发现问题。但是目前我国医院并没有将检查工作真正的落到实处，也没有对医院的医疗器械进行常规性的保养，以至于在出现小问题的情况下，医院根本没有发现，从而使故障越变越大进而导致严重的或者大规模的故障，这时就要耗费大量的人力和物力。
二、强化完善医疗器械的维修管理
医院需要与时俱进、不断完善改革，强化和完善医疗器械的维修管理，主要包括以下几种措施：
1.建立新型的维修人员管理机制
首先医院应该重视医疗器械的维修管理人员的资质，并给与相应的地位和发展空间。在此基础之上针对关键性的维修岗位以及关键性的技术人员，设置严格的招聘标准以及资质要 求，从而从源头上提高了医疗器械维修队伍的整体专业技术和专业水平。其次加强维修人员的培训，不断提高维修人员的技术和专业素质。因为现代化的医疗器械的不断进步和更新，需要医院的维修人员积极吸取新的知识和掌握新的技术，因此医院应该重视医疗器械维修人员的培训和培养，定期安排维修人员到器械厂家或者技术公司进行技术培训和知识学习，积极开展多种形式的上岗培训、技术交流以及技术讲座活动。这样才能不断提高维修人员的技术水平和素质，实现知识的更新和技术的精度和深度提升。
2.加强医疗器械的检查和保养
首先医院应当重视并且规范器械的日常检查和保养，并且使日常检查真正的落到实处。医院应该根据等级以及内容将器械的检查和保养进行分级分层进行。器械的检查和保养主要包括三个等级：日程检查和保养、一级检查和保养、二级检查和保养。一级检查和保养主要是针对器械深入的有技术含量的检查和保养工作，可以由医院维修人员以及外聘的专业技术人员或者厂家技术人员共同执行，要按照器械的说明和技术要求有计划有组织的进行，主要是器械的精度、参数以及显示指数是否标准并进行局部调整。二级检查和保养是一种预防性的调整型的检查和保养，主要是由器械的厂家技术人员进行，主要是针对器械的主体部分、主要组件以及主要零部件进行功能和性能的测试和保养，并针对精度、参数以及指标进行全面的系统化的测试、调整和保养。
关键词：农村；医疗保障；合作医疗
目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟从农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈谈自己的看法，以期对目前现状的改善有些帮助。
1农村合作医疗的兴衰
建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。
2合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。
农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
3农村医疗保障存在的主要问题
3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。
4发展农村医疗保障的建议
4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。
4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。
参考文献
[1]中国统计年鉴：2000[M].北京：中国统计出版社(870).
急诊科接治的患者多是突发性的急、危、重症患者，其医疗风险较大，是差错事故和医疗纠纷的好发地，一旦出现医疗差错和纠纷，法律不会因急诊工作的特殊性而给医护人员免责。在患者权益日益扩大的今天，急诊科作为医院的重点科室，在工作中要特别强调尊重患者的知情同意权，正确理解医疗事故的含义和医疗纠纷的处理原则，工作中所执行的每一项操作都要向患者解释清楚，征得患者同意和认可，不论工作多忙都要及时认真的书写好病历记录，尤其是应做好病情转归的记录，避免医疗纠纷发生时，医护人员处于被动。为防患于未然，以利于急救工作的开展，结合《医疗事故处理条例》和我院的急诊工作实际从笔者观点提出如下几点防范意见和应对措施。
1明确工作职责和工作范围
根据工作性质制定各级工作人员的岗位职责，使医护人员做到职责分明、相互协调，确保医护工作的连续性、时间性、科学性、准确性，使急救工作在相对稳定的情况下能够随时接诊救治患者，达到急救工作组织严密，井然有序，真正做到人在其位，各负其责。
2全科室管理制度，严格科室管理
（1）急诊工作首先要急患者所急，所有的抢救工作均要有相应的时间要求，工作中应特别强调时间的观念性，诸如医护人员的接诊时间、值班时间、抢救起止时间、治疗处置时间、留观后确诊时间、转入病房或转院时间、患者死亡时间等均要有准确的时间记录。（2）要求医师严格执行首诊负责制，及时书写门诊急诊病历，查体询问病史要仔细、全面、系统，对患者的任何蛛丝马迹都不能放过，对患者拒绝的检查、治疗、病情转轨情况要在病历上准确的做好记录，并请患者签字为证。（3）凡遇多发伤、跨科室的疾病或诊断未明确的患者，首诊医师应承担主要诊治责任，负责及时邀请有关科室会诊。对生命体征不稳，需转科的病员，必须先抢救，待生命体征平稳后再转入行相关科室，并做好转科记录。如需转院要电话通知相关医院做好抢救准备，必要时请医院派救护车急诊患者。
2.4抢救工作应注意的问题（1）医护人员对急诊患者的诊断、紧急处理、治疗护理要严肃认真、迅速及时、准确，以高度负责的态度和责任感执行救治；（2）抢救工作在遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，汇报给医院负责人协助解决；（3）一切抢救记录均应书写准确、清晰、不能有涂改并详细注明执行时间和执行者；（4）各类急救药物的空瓶、输液空瓶、输血袋等均应集中存放，以便于统计查对，避免差错事故的发生；（5）抢救时医护人员要密确配合，执行口头医嘱时护士必须口述一遍医师确认后再执行，并及时记录在病历上，事后由医师记。
2.5对留观患者应做到以下几点（1）所有留观患者必须建立病历，主管医师应及时查看患者，做好病情变化的记录和处理经过。（2）护士要及时巡视病房，进行重点观察，对发现的病情变化及时汇报医师，协助医师处理，做好记录。（3）对要求离院的留观患者，分管医师要详细向患者说明注意事项和随诊时间，并请患者签字。
2.6院前急救的处理（1）在接到急救信号后需在5min内出诊，出诊的医护人员要通过电话及时和患者联系，掌握患者的大体情况，在安慰患者的同时，可做出初步处理的决定；（2）到达现场后要根据患者的情况进行就地抢救和送往医院救治，遇有特殊情况要及时与医院急诊科联系；（3）对于自杀、他杀、交通事故等涉及法律问题的伤员，医护人员在积极救治的同时，要增强法制观念，提高警惕，及时通知110、122工作人员到达现场处理；（4）若系昏迷患者在积极救治的同时，需与陪送者共同检查其财物写好清单，至少有两人签字后由值班护士保存。
3以预防为主，将防范措施纳入急诊管理中
（1）为确保急诊患者的就医安全，从患者到达就诊科或接到急救电话开始，医护人员就应树立为患者服务的急救意识，积极采取措施进行急救，防止差错事故的发生。（2）针对工作实际找出急诊科易发生差错事故的原因和薄弱环节，在日常工作中经常向医护人员敲警钟，不断增强医护人员的工作责任心。主任、护士长在排班时要注意新老搭配，充分调动医护人员的积极性，避免医护人员长期处于紧张疲劳状态而发生查错事故。（3）防范措施：充分发挥工作中把关者的积极性，科内要重点抓好差错好发人员、好发时间的管理，营造好的工作环境，做到工作分工协调“两不误，两促进”，在易发查错事故的时间段（中午、夜间、清晨）及时提醒医护人员注意工作质量，为防止各种遗忘性差错的发生，医护人员要自觉进行交接班前的自查，以便于及时发行问题进行纠正。
4急诊工作中应讲究语言艺术的作用
（1）医护人员应尽可能的了解患者的第一需要，让急、危、重患者到院后有一种安全感，并能从医护人员的语言中得到安慰和鼓励，以更好地配合医生治疗。（2）医护人员对患者的病情不能乱加评论，不明白、不清楚的问题要及时请示上级医师，更不能在患者面前谈论有关治疗护理中的缺点和医护人员的作法，以免产生不利影响，造成患者的误解。（3）对某些失去理智的患者及家属，医护人员应以高度的同情心冷静的与其交谈，以宽容的态度稳定患者的情绪，多站在患者的角度解释问题使患者能够面对现实，积极配合治疗。（4）医护人员在回答患者的问题时一定要注意语言的审慎性，要实事求是，恰如其分地回答如：目前患者情况还比较好，但病情是一个复杂多变的过程，还要看以后的进展情况等，决不能信口开河、草率回答，而给医疗纠纷埋下隐患。
5加强消毒隔离工作，防止院内感染的发生
（1）急诊科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的场所，如果医护人员在工作中不严格执行无菌技术操作规程，很易发生院内感染，引起医患纠纷。为此，医护人员进行的每一项操作都应做到操作前后洗手，必要时进行手的消毒，严格执行无菌操作原则和操作规程。（2）对急救物品均应注明消毒日期，定期进行消毒处理，消毒液及时检测更换，确保消毒灭菌效果。（3）对抢救室、处置室做到每日清洁消毒，每月进行空气培养，保证室内环境达标。
6加强急救知识培训，避免技术性差错的发生
（1）有计划的组织医护人员学习急救知识，经常组织急救技术培训，尤其是最常见的气管插管、心肺复苏、电击除颤等以提高医护人员的业务水平和实际操作能力。（2）定期选派医护人员外出学习新的急救知识和技术，不断拓宽急救业务，提高急救水平。
（3）要加强医护人员工作责任心的培养，使他们养成良好的服务意识、自觉的慎独工作精神和技术操作能力，从而避免一些因责任心不强而造成的差错事故发生。
7正确对待工作中出现的差错
对日常工作中出现的差错要及时总结讨论，既要分析客观原因，更要查找主观原因，总结经验教训，纠正薄弱环节，对有关当事人进行严惩，以引起医护人员的重视，防止类似事件的发生。医院和科室都要经常组织医护人员学习一些因微小差错引起纠纷的典型案例，在工作中引以为戒，一旦发生医疗事故，医护人员应冷静对待，及时采取措施，防止事故损害后果的扩大，同时汇报医院协助处理。
