时间：2022-04-10 02:58:09
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1临床资料
自1991年元月至2001年12月接受同种异体尸肾移植术高龄患者36例，其中男28例，女8例；心脏扩大，心胸比〉0.5者31例，占85%；肺淤血16例，占44%；心律紊乱8例，占20%；心包积液10例，占27%；糖尿病肾病1例，占0.2%。
2结果
2.1并发症转归
本组术前心胸比〉0.5的31例中，二月复查心胸比均有不同程度的缩小，心胸比低于0.5有29例（93%）。
肺淤血、心包积液、心律紊乱患者在出院时全部治愈。
糖尿病肾病患者出院时尿糖基本恢复正常。
2.2成功率
本组患者36例出院时肾功能均恢复正常。
3护理
3.1根据老年患者的生理特点护理
随着年龄的增加,人体各系统、器官功能逐渐减退，主要脏器的代谢能力和机体储备能力及营养状态逐步下降，对“手术侵袭”的反应和处理能力也减弱。因此，术前对高龄患者应进行充分的术前准备，深入病房详问病史，仔细检查和观察，正确估计手术耐受力，术后根据合并症评估危险因素，预测可能出现的并发症，制定护理计划，进行针对性护理。
3.2对于腹水较多的患者,术中在麻醉医师的监护下,间断放腹水,避免术后因腹水造成呼吸困难及胃肠功能不佳,进入ICU后密切观察病情。
3.3注意心肺功能的监测及护理
术后回ICU立即吸氧，监测中心静脉压，必要时给予心电监护，根据尿量和中心静脉压补充液体，尿量每小时超过300ml，适当补充碳酸氢钠和钾，维持水、电解质及酸碱平衡。严格掌握输液速度，以免液体过快加重心脏负担。对于尿量少，有可能补液过多造成心衰的患者，预防性给予强心药物，防止心衰的发生。
3.4对于术后低血压者，应用多巴胺升压，（0.3~0.5ug.kg-1/min)扩张肾血管，防止休克肾发生，扩容补充胶体，及时找寻及消除血压下降的因素。
3.5对于心律失常的患者，严密监测，发现异常及时报告医师进行处理。
3.6对移植肾急性肾衰的患者，按急性肾衰的处理原则，适时透析治疗，严格掌握入水量，等待移植肾功能的恢复。
3.7预防肺部并发症
注意肺部听诊，连续监测血氧饱和度（SO2)的变化。做好肺部体疗，协助病人咳嗽、咳痰。术后平卧6小时后摇高床头，不易咳出分泌物时应采取拍背辅助咳嗽、排痰或用雾化吸入等方法清理呼吸道保持通常。
3.8皮肤护理
协助病人翻身每2小时1次，并定时给予按摩骨突出部位以促进血液循环。也可用气垫床。保持床铺清洁干燥，更换床单时注意动作要轻柔，以防埙伤皮肤。
3.9预防静脉血栓的形成
高龄也是深静脉血栓的危险因素。高龄患者由于术前活动减少，术后制动且合并心肺功能减退导致静脉血流缓慢，因此鼓励患者在床上活动各关节。我们编制了四八拍床上活动操，每班护士协助病人做1~2次。
3.10饮食指导
术后饮食因人而异，因病制宜。嘱患者进食高热量、高蛋白、高纤维素、富含多种维生素的食物。如：面粉、米粉、鱼、瘦肉、新鲜水果和蔬菜。少吃脂肪类食物。如：肥肉、煎炸的食品[1]。高龄患者由于年龄大，钙质流失严重，形成骨质蔬松，还应补充钙。如：牛奶、豆浆等。糖尿病患者应选用优质白蛋白饮食。如：动物食品中的奶类、禽蛋类、水产类的蛋白质营养价值高，利于保护肾脏。
3.11康复指导
患者由于长期疾病的折磨,无论在心理上还是生理上都有一个适应过程,尤其是高龄病人,在护理过程中,针对影响病人心理状态的相关因素采取相应的措施,采用个别讲解的方式向病人介绍术后注意事项、常见并发症防治及免疫抑制剂的应用。帮助病人树立起战胜疾病的信心[2]
参考文献：
一、临床资料：我科自1999年7月-2000年12月，因肾移植术后发生肺部感染而入院的病人约25例，年龄最大的49岁，最小的20岁。其中男性18人，女性2人。体温波动在38.5℃-40.2℃。原发病均为慢肾衰。肾移植术后到发病时间最长4年，最短2个月。术后感染初期移植肾功能均正常。
二、护理：1、做好患者的心理护理。肾移植后，患者本身已经花一大笔经济费用，再加上发热后继续花费，心理上感到难以忍受，发热后体温下降缓慢，持续高热，容易产生烦燥，情绪不稳定等情况，应给患者做好心理护理，多巡视病情，多与患者及家属进行有效沟通，鼓励患者倾诉自己的心理，认真听取，针对患者的心理状态制定有效的护理计划，按护理程序对病人进行评估，制定护理计划，采取相应的护理措施，使病人树立战胜疾病的信心。
2、生命体征的观察。每二小时测体温一次，并记录。患者发热时多有寒战，体温超过38.5℃给于物理降温。常给于冰块置腋窝等处，必要时给于酒精擦拭或药物降温，如柴胡4ml肌注，降温半小时后复测体温，观察有无呼吸急促，心律增快，血压升高等，发现异常及时给于对症处理。
3、协助医师做好必要的辅助检查，选择有效抗生素。做好各项辅助检查，如放射拍片、血常规、血培养、痰培养等。以观察各方面的情况，根据血培养、痰培养和药敏结果，选用有效抗生素，按照医属严格执行时间治疗，并观察用药后的疗效。
4、补充营养和水分，准确记录出入水量。高热时，能量代谢加快，机体丢失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，摄入量减少，应给于患者补充充足的水分，做可口的饮食，少量多餐，鼓励患者由口摄入营养，多饮水，防止肾血流量灌注不足。若由口摄入不足，应改为静脉补收，并准确记录患者的出入水量，保证机体生理需要量，观察尿量，根据尿量而决定入水量。
5、做好皮肤护理及口腔护理。患者高热后，易大量出汗，应及时给于患者更换干净被褥，内衣裤，并注意保暖，防止受冻，保持床铺整洁、干燥。定时翻身，按摩多压部位。防止脱水，口唇干裂，应给于涂石腊油，做好口腔护理，每日三次，饭后用呋喃西林液和5%苏打液漱口，观察口腔粘膜。
1临床资料
1.1一般情况：7例尿瘘病人，其中男5例，女2例，年龄最小的32岁，最大的60岁。输尿管—膀胱吻合口瘘6例，输尿管部分坏死1例，总发生率3.5%。
1.2临床特点7例尿瘘病人发生尿瘘的时间均在移植术后一周内，其中3例诱因为腹部突然用力（排便、坐起用力不当）。2例手术探查为输尿管被引流物、血块等压迫，导致坏死。1例为排斥反应。1例为供肾有多支血管畸形结扎肾上下极副动脉，导致缺血坏死，引起肾盏尿瘘。患者均出现切口渗尿，其中阴囊或大水肿，经尿道排尿明显减少，部分患者自觉移植肾区疼痛。三例尿瘘有局部包块。三例尿瘘后出现发热，其中1例体温达38.5℃以上。其于两例为低热。
1.3方法与结果7例患者中经过留置尿管引流与尿瘘处充分引流,抗感染,营养支持等治疗后有5例切口渗尿逐渐减少,切口愈合。两例经保守治疗五日无效，且伴发热，经过手术探查一例为输尿管—膀胱吻合口瘘并感染，一例为输尿管部分坏死并感染。两例患者经过手术积极清创，再次吻合输尿管—膀胱（其中输尿管部分坏死者行膀胱瓣输尿管下段成形术）、抗感染等治疗手术后两周内痊愈。
2讨论
肾移植术后尿瘘是肾移植术后常见的并发症,由于其极易导致移植肾与肾周感染,对肾移植成功率有较大的影响。早期发现，及时处理，加强护理工作是提高移植肾成活率的关键。
2.1密切观察病情及刀口情况护士应密切观察病情,监测血压、移植肾区情况及引流量的变化。指导患者术后7日习惯于床上大小便,女患者小便用女式小便器,以免频繁上台臀部,不断腹肌用力,造成输尿管膀胱吻合口再次撕裂。术后8—14日内协助病人床旁称体重，尽量减少腹肌用力。护士定期查看刀口情况,根据上面临床特点必要时进行B超检查可见移植肾周积液,切口渗出液检查肌酐、尿素氮浓度与尿液大致相同,一旦明确诊断应及时处理,留置尿管低负压充分引流。
2.2引流管的护理引流管要妥善固定防止脱落,护士定期积压引流管，保证充分引流通畅。引流管勿超过身体高度,防止逆行感染.负压应保持在5—10cmh20之间。每日更换引流管、引流袋。负压吸引装置应两日更换一次。观察引流液的性质、量、颜色并记录。若发现引流量过多或颜色变红应及时通知医生。拔管时间不宜过早,一般为20日左右。
2.3切口适当加压放置引流管后应用腹带给予移植肾区适当的压力以减少吻合口周围间隙。有利于切口愈合。
2.4预防感染由于肾移植病人术后使用大剂量的免疫抑制剂，感染的潜在性增加，早期根据尿培养或切口渗出液培养结果应用敏感的抗生素。应加强基础护理，保持床铺的整洁干燥，勤翻身，防止褥疮的发生，叩击背部以免发生坠积性肺炎。保持切口敷料干燥，有渗液及时更换敷料。每日0.5%碘伏擦洗尿道口两次。
1.1一般资料
选取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例异位妊娠患者，其中有53例患者为输卵管间质部妊娠，占3.0%。患者年龄20～48岁。该53例患者均不属于初次妊娠，其中有45例患者有人工流产史，占84.9%(其中有32例患者人工流产史≥2次，占60.3%；6例患者有药物流产史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宫产的有26例，占49.1%，有1例有输卵管妊娠手术史；5例为顺产，占9.4%)。采取避孕措施：放置宫内节育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎输液治疗病史的患者有24例，占45.3%。
1.2治疗方法
53例输卵管间质部妊娠患者中有23例患者为输卵管间质部妊娠破裂出血，入院后立即对该23例患者行腹子宫角部切除及患侧输卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何处理；另25例患者均在腹腔镜下行子宫角部套扎后行子宫角电切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何处理。
2结果
术后患者一直复查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者无论是开腹还是腹腔镜手术均在手术2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的进行腹腔镜手术和开腹手术患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔镜手术的1例患者经MTX药物治疗HCG大于2000U/L并再次手术后血HCG降至正常，开腹手术的1例患者经MTX药物治疗HCG逐渐降至正常。
3讨论
一、临床资料
1997年8月至今我院共行尸肾移植263例，选择性应用OKT384例，其中预防性用药35例，治疗性用药49例。预防性用药3—5日，治疗性用药5—7日。
二、应用方法及副反应
生理盐水100ml+OKT35mg+DXM5mg静脉滴入或生理盐水50ml+OKT35mg+DXM5mg微量泵泵入，时间为30分钟到2小时之间。主要的副反应为寒战、高热、恶心、呕吐、腹泻，严重时出现呼吸困难和急性肺水肿。实验室检查一过性SGPT升高，粒细胞减少等。
三、观察指标
1、临床观察：患者的体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤、尿量、恶心、呕吐、大便的次数和性质，以及移植肾脏的大小与硬度情况。
2、化验及生化指标检查：血、尿、便常规，电解质及肾脏功能指标，每日检查一次；肝功能检查每周三次。
3、免疫指标的监测：每周监测玫瑰花结三次。必要时测定CD3、CD4和CD8值。
4、感染方面的监测：定期做各种排泄物如痰、尿、便涂片和培养。
四、结果
84例患者两组用药经过对症处理和细致的护理均痊愈出院，无一例出现并发症。
五、讨论
OKT3为抗人T淋巴细胞T3抗原的单克隆抗体，与人类T细胞CD3抗原识别构造特异性反应，并通过CD3复合物作信号传递，阻断T细胞功能，从而阻断细胞介导的细胞毒作用。同时，OKT3作为异体蛋白进入人体，释放出多种细胞因子作为内热源致热源刺激机体，产生发热，毛细血管扩张，血浆外渗等病理反应。密切观察病情变化，给予恰当的治疗与护理，提高移植肾成功率，可取得满意的疗效。护理措施如下：
1、密切观察生命体征的变化
设专人护理，严密观察患者的体温、脉搏、心率、血压、呼吸、皮肤、尿量、大便次数及性质，呕吐物的颜色、量并认真做好特护记录。体温超过39℃给予物理降温，冰块置头部、腋窝处，并经常观察皮肤的颜色有无皮疹及血运情况，必要时给予冬眠合剂或地塞米松10mg静脉推注。腹泻严重者注意补充电解质及防止脱水，注意肛周的护理，局部可涂氧化锌软膏。
2、肺水肿、呼吸困难的护理
肺水肿是严重的并发症，应给予高流量、30%酒精湿化3—5升/分，病人取端坐位，保持呼吸道通畅，定时翻身叩背作肺部体疗，防止肺部感染。若尿量少于1000ML/日或体重超过干体重2KG以上者，应及时给予利尿药物，适当脱水。维持液体出入平衡。
3、加强饮食护理
患者高热、胃肠消化功能差，分解代谢却加快，况且有腹泻，应鼓励患者进流质饮食，注意补充维生素和水分、碳水化合物。如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、瘦肉及鱼类等。
4、预防感染
肾移植术后由于常规服用免疫抑制剂，加之应用OKT3该药物对所有成熟淋巴细胞的抑制作用，机体抵抗外界致病的能力进一步减低，极易引起各种感染。因此，应做好各种常规消毒、隔离措施，定期做有关微生物学方面的检查，及时发现各种感染情况及时进行治疗。
1.1研究对象
选择2010年12月至2013年12月在我院肾移植病区择期行肾移植手术的132例病人为研究对象，男性72例，女性60例，年龄19-57(中位数37)岁。以不同病区为单位随机将病人分为实验组58例，对照组58例。采用单因素方差分析两组病人年龄无差异(F=0.029，P＞0.05)；采用χ2检验分析两组病人文化程度及职业无差异(χ22=9.635，P＞0.05；χ2=13.451，P＞0.05)。
1.2研究方法
1.2.1研究工具
腹部手术病人健康教育评价指标项目表[5]：该项目表参照美国MarionandMeriolean的2000年护理评价分类系统(NursingOutcomesClassification,NOC)及国际通用的ISO9000质量管理标准体系，是以健康教育“知、信、行”理论为基础，以一般评价标准与具体评价标准构成系统框架，结合临床实际制定的[6]。2003年由国内学者包家明等[5,7]引入，经信效度测定，已广泛应用于我国腹部手术病人健康教育的评价研究中。它包括病人的基本情况及健康知识、健康信念、健康行为3个方面的42项指标项目和4个效果等级。其中健康知识23项包括疾病知识项目1项，即发病因素、症状、常见并发症、危险因素、治疗方法。手术前检查项目2项：1)体格检查、心电图、胸部X线、超声波检查；2)三大常规、肝肾功能、生化检查。术前准备项目7项：1)手术方法和麻醉方法；2)手术用药(如镇痛药、等)；3)备血目的、血的来源；4)个人卫生准备(包括皮肤、肠道的准备)；5)禁食时间及要求；6)贵重物品保管（如饰物、假牙等)；7)术后特殊卧床方法、床上大小便训练。手术环境及时间项目4项：1)手术小组成员；2)手术时间及等待地；3)手术准备室、手术室及手术恢复室环境；4)手术所需时间及术后麻醉清醒的时间。术后镇痛方法项目3项：1)疼痛程度及持续时间；2)药物镇痛方法(如麻醉镇痛包、止痛药物的使用方法）；3)非药物镇痛方法(如加压法、放松疗法等)。术后功能恢复项目4项：1)有效咳嗽、咳痰方法；2)早期床上活动及下床活动方法；3)术后各阶段功能锻炼方法及进程；4)自我照顾(如饮食及生活起居护理、伤口护理等)。术后进食项目2项：1)进食时间及方式；2)饮食调理过程(流质、半流质、普通饮食调理过程)。此外，还包括健康信念8项；健康行为11项。效果等级判断：健康知识项目判断为四个等级：明确(全部能叙述、描述或演示)、比较明确(大部分能叙述、描述或演示)、不够明确(少部分能叙述、描述或演示)、不明确(全部不能叙述、描述或演示)；健康信念及行为项目判断也为四个等级：积极(全部能主动参与或执行)、比较积极(大部分能主动参与或执行)、不够积极(少部分能主动参与或执行)、不积极(全部不能主动参与或执行)。
1.2.2实施方法
对照组：接受传统的肾移植围术期健康教育，在健康教育时间、内容、方式等方面均没有明确规定，在病人出院后7d内由责任护士对病人进行满意度和评价指标的调查；实验组：接受专门针对肾移植病人的健康教育计划，该计划是笔者在全面评估肾移植围术期健康需求的基础上制定[8-9]。宣教时间包括入院时、手术前、手术后、出院时四个时间点；宣教内容包括饮食、生活、疾病、药物四个方面；宣教方式包括床旁讲解、健康讲座、发放资料等；宣教的理论参考为以肾移植围术期住院日为横轴，健康教育相关内容为纵轴，自行编写的“肾移植围术期健康教育计划指南”书籍[8-9]，由接受过专门培训的护士进行围术期健康教育工作。
1.3统计学处理
采用SPSS11.0软件处理，对健康教育效果评价采用非参数统计及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组健康教育知识的评价结果
两组23条相关健康知识内容差异均有统计学意义(P＜0.05)。
2.2两组健康教育信念的评价结果
两组对手术及治疗有信心、寻求术后康复信息的意愿、寻求术后康复知识的意愿这三个项目差异有统计学意义(分别χ2=10.44，19.45，21.21，均P＜0.05)。2.3两组健康教育行为的评价结果两组寻求术后活动方式、寻求控制疼痛方法、伤口自我检测及沐浴、更衣项目差异没有统计学意义(P＞0.05)。
3讨论
健康教育的根本目的是改变病人不健康行为，健康教育计划实际就是对病人进行健康教育的时间表和计划表[10]。它为护士提供了一个具体可参考的健康教育计划，可促使医护人员为患者及其家属提供医疗护理和康复的知识信息，增加患者的依从，提高患者满意度[11]。本研究结果显示：基于全面评估肾移植围术期健康需求的基础上制定的肾移植病人的健康教育计划，能显著提高健康教育的效果。在健康教育知识的评价结果中，两组23条相关健康知识内容差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明该健康教育计划实施方案基本符合肾移植围术期病人的健康知识的需求，这也与该健康教育计划的制定是依据肾移植围术期健康教育的需求相一致的[8-9]。其中，两组手术环境知识项目存在极显著差异(P＜0.01)，这项内容在常规的健康教育内容中很少涉及，以往认为手术环境的宣教与病房护士无关。而事实上手术室陌生而又充满神秘感的环境是术前病人十分想了解的知识，在我们进行肾移植围术期健康需求的调查中，这方面的需求也一直排名靠前[8-9]。两组术后恢复及饮食的相关项目也存在极显著差异(P＜0.01)，这与在对实验组进行的肾移植健康教育计划实施中，在围手术期四个宣教时间点均重点强化术后活动、自我护理知识，并针对性的发放相关饮食手册有关。
在健康信念的评价结果中，两组表达自我感受项目没有显著差异(P＞0.05)，实验组和对照组在积极和比较积极的选项中所占比率均在70%以下，可能与肾移植术后早期并发症复杂多变，病人很难充分把握有关。对手术及治疗有信心、寻求术后康复信息的意愿、寻求术后康复知识的意愿项目有显著差异或极显著差异(P＜0.05或＜0.01)，这说明肾移植病人对康复知识的需求及手术的期望值是很高的。对家属及医务人员的依赖项目没有显著差异(P＞0.05)，分析原因还是与我国传统文化及现行医疗保障体系下，绝大部分围术期病人的照护还是主要依赖家属有关；而对医务人员的依赖方面，实验组和对照组在积极和比较积极的选项中所占比率均在90%以上，这也与文献[12-14]报道相一致：与其他健康教育的提供者比较，肾移植患者更希望能从专业人员得到能解决健康问题的相关知识；最受肾移植患者欢迎的是教育获得方式，它与医务人员的沟通有关。两组愿意接受术后康复锻炼及对社区医疗服务的信任项目没有显著差异(P＞0.05)，主要原因还是与目前国内普遍缺乏专业的与移植相关的康复锻炼服务，而目前的社区医疗不够完善，在涉及器官移植等专科性比较强的医疗社区服务方面还非常欠缺有关。
在健康行为的评价结果中，两组定期有效咳嗽、主动早期活动、洗漱及保持口腔卫生等与预防感染相关的行为项目均有显著差异或极显著差异(P＜0.05或＜0.01)，这与笔者在进行肾移植健康教育需求调查中即发现预防感染的相关知识持续出现在肾移植围手术期各个时期[8-9]，在健康教育临床计划的制定和实施中，始终不断强调相关知识有关。两组寻求术后活动方式及控制疼痛的方法项目没有显著差异(P＞0.05)，分析原因可能与肾移植术后伤口位置及相关并发症(如移植肾破裂等)导致临床医务人员自身在处理病人术后活动及疼痛控制方面趋于保守态度，宣教工作中未落实相关的具体措施有关，这也是以后工作有待改进和提高的地方。
论文关键词：移植肾，排斥反应，X线计算机，血生化指标血管蒂宽径
肾移植是治疗慢性肾功能衰竭，尿毒症的最有效方法，伴随着新型免疫抑制剂的临床应用，显著改善和提高了肾移植患者的生活质量及生存率。但少数肾移植患者仍会出现移植肾的排斥反应，引起移植肾功能的损害。了解患者移植肾的功能状态，加强对移植肾功能的临床监测十分重要。本文收集我院21例移植肾功能损害患者的X线胸片结合主要血生化指标进行分析，以求对移植肾排斥反应进行有效的临床监测，了解移植肾排斥反应对移植肾功能的损害程度并作出基本正确的判断。
1.材料与方法
1.1肾移植术后因排异反应出现肾功能损害患者20例，手术并发症至肾移植失败1例。男14例，女7例，年龄22-48岁，平均年龄33.4岁，肾移植术后一周至三年不等。临床症状：发热，气急，呼吸困难，浮肿，少尿或无尿，血压升高6例，伴移植肾区不适或胀痛3例。少尿或尿量改变医学检验论文，浮肿，高血压14例。
1.2X线胸片检查所有病例均摄有术后床旁胸片及术后一月至三年的复查胸片，测量血管蒂宽径（Vessel Pedical Width.VPW）作为判断钠水潴留的标准之一。（本文按王履琨测量法(1)从上腔静脉与右主支气管上壁交界处延伸到左锁骨下动脉从主动脉发出处的向下垂直线的距离，正常值 46mm正负5.05mm.）观察心脏形态及肺血改变，测量心胸比率（CTR）。6例CT检查。
1.3 实验室检查所有病例检测主要血生化指标。病理活检5例。
2.结果
2.1肺泡型肺水肿6例，其中中央型肺水肿2例，呈典型蝶翼状分布；弥漫型肺水肿3例，肺野广泛分布的大小不一斑片状阴影；单翼状阴影1例，由右侧肺门发出的扇状阴影由内向外逐渐变淡。
2.2 VPW>54mm12例，VPW50mm-53mm6例。心脏增大11例，CTR>0.54以上，其中心包积液两例。肺淤血或/和肺间质水肿11例。胸腔积液5例，其中双侧中等量积液1例，右侧中至少量积液3例，左侧少量积液1例。
2.3 CT检查 2例肾脏肿大、肾周积液，1例肾脏变小，3例未见异常。
2.4实验室检查主要血生化指标：21例患者尿蛋白（+—++++），血尿素氮（BUN）8.5-22mmol/L,血肌酐（Cr）143.82-928.8umol/L。镜下血尿11例，肉眼血尿6例。病理检查5例，镜下均见明显排斥反应。
3.讨论
肾移植术伴随免疫抑制剂如环孢素A（CsA）的应用，使移植肾1年以上存活率达到80%以上（2）。但仍存在肾移植失败的问题及移植后并发症。肾移植失败的原因分为间质性合并症与手术性合并症两类怎么写论文。前者包括排斥反应，急性肾小管坏死，CsA的毒性作用及原发病复发。
排斥反应又分为超级排斥、加速排斥、急性排斥和慢性排斥4种类型（3）。
加速排斥反应（ACR）本组2例，在术后第2天出现少尿，血肌酐、尿素氮上升，床边胸片监测表现为肺泡性肺水肿，心脏增大，VPW值61mm-64mm,心包及胸腔积液。彩超及CT检查均见移植肾肿大、肾周积液。临床治疗无效，切除移植肾后患者情况好转。病理检查移植肾排斥反应严重。
急性排斥反应（AR）是临床上最常见的排斥反应。本组3例,发生于移植后第5到12天。临床低热，尿量逐渐减少，血压升高，血肌酐、尿素氮升高，尿液中出现蛋白质。床边胸片监测表现为肺弥漫性肺水肿及右肺单翼状肺水肿，心脏略有增大，VPW值56mm-60mm,胸腔少量积液，临床及时处理后床边胸片监测肺水肿程度减轻，VPW值略减小，血肌酐及尿素氮值下降。
排斥反应早期诊断、及时治疗十分重要。目前临床判断移植肾功能损害除组织学依据外，尚无单一可靠指标。通常根据患者血生化指标、尿量变化、血压医学检验论文，影像检查诸情况综合作出判断（4）。移植肾功能损害可导致钠水储留和氮质血症，胸部X线表现主要为尿毒症肺、尿毒症心肌、心包及胸膜腔的改变（5）。肾移植术前，患者一般均有肾功能衰竭和血透病史，其心肺功能均有不同程度的损害，代偿能力有限。故当移植肾的功能因排斥反应受到损害，就更容易出现胸部X线的异常表现。
本组5例移植肾患者在术后短期内出现加速排斥和急性排斥反应，床边X线监测反映及时，结合血生化检查，临床诊断及时，处理正确，使患者转危为安。
慢性排斥致病因素复杂，多数学者认为是免疫和非免疫因素共同作用的结果（6）。本组慢性移植肾功能损害患者临床主要表现为在术后三月—三年期间出现高血压、蛋白尿、贫血及主要血生化指标升高。X线表现为部分患者心脏左心室增大，VPW>正常值，出现肺淤血和/或肺间质水肿。动态X线检查观察对比肺血、心脏的变化并结合主要血生化指标可以初步判断存在慢性排斥反应、移植肾功能进行性损害的情况。提示临床应进步检查，调整治疗方案，保护移植肾功能，减轻因慢性排斥反应所致损害。而CT检查发现移植肾变小，密度增高，结合血生化检查则可判定存在慢性排斥反应导致移植肾纤维化，应及时处理。
移植肾因排斥反应导致功能损害，X线检查结合主要血生化指标及患者临床表现，可对移植肾排斥反应的程度和功能损害情况作出正确判断。X线检查对移植肾功能损害的临床监测有重要意义。
参考文献
（1）王履昆陈立业傅长根肾功能衰竭的胸部X线表现 中华放射学杂志 1987:21（4）:202
一、现代性的观照
现代性观照,是指散文诗人用现代意识去烛照历史传统和文化品格,用时代精神去发掘生活本真所蕴藏的精神特质。散文诗追求现代感,必须向现代性回归或超越,融入主体意识和生命意识,在思想文化上具有持续自我建构的潜力。子涵在散文诗中,始终以一种现代性的精神、气质、态度、风格、语言渗透到创作中,在其创作观念、作品表现的内容以及表现形式、风格和语言方面呈现现代性,通过这种现代性的烛照、审视、感悟、发掘,使其散文诗意蕴丰富而深刻,达到某种哲学境界。
散文诗的现代性,我以为,最主要的是体现人的内心的丰富性与复杂性。“一次沐浴,于思想之大海,穿越空间。/我的肉体被你的眼光剥尽,剩下瘦骨和心。/你说,那是铜的声音,穿透两颗心的声音”(《星空》),这种“穿透”的力量,铭心刻骨,掷地有声,把抒情主人公的生命意识、深沉而朴拙的人生感觉加以艺术地观照,进而产生诸多意识的、心理的和感情的反应,从主体外化的“星空”中,倾听或体悟心的自由与孤独。“心,就这样固执。/绝望的荒漠里,那光辉升起的时刻,一种精神点燃了灯盏。/永远明亮”(《内流河》),从诗的潋滟波光中,我们仿佛感觉到,内心的长长孤寂,以及寻找来的困惑与忧思,虽然我们都已习惯于“坎坷与饥饿,劳苦与顽强,乐观与自适”。“一间屋子,关上窗,就是一个世界。/或如大海,包藏一颗心。/每天开合于海底,像蚌;浮起,漂流,编织光线和露珠,像一朵花。/喧嚣无法进入,花蕊馨香”(《一间屋子》),曾经打开又被关上的窗子,斩断了神的噩梦,这世界便属于自己的了。随着窗子的“关与开”,让人感受到一种精神超脱的从容或一帘幽蓝深邃的梦,注定还是要被困锁的宿命。诗人把现代人欲摆不脱、欲罢不能的生存状态,通过极为形象的关窗与开窗这两个动作,予以心灵的洞见与观照,在含义的多元化和审美的多角性中,摹写现代生活,渗透现代意识,表达现代情感。
二、诗性的融入
诗性是散文诗的根本属性。散文诗如果失去这个根本属性,那就失去了它的本质特征和文体品格。散文诗必须还原诗性,还原抒情言志的性灵和情绪起伏的内在旋律,还原物象和意蕴高度融合的创造性表达,其最大特征就是想象力和创造力的呈现。恰如子涵在《沿河而起的散文诗》一文中所言:“散文诗如果失去诗性元素,则真的既不如散文舒放自由,又不如诗凝练浓缩,成了二者的附庸。”因此,诗性的融入,在子涵的散文诗中,显得格外珍贵。
少女和马,是贺兰山岩画中的两个形象。诗人设置一种浑茫的背景,选取“少女捧着一枝玫瑰走近马”、“马伸出马尾抚摸少女的长发”等人与马和谐相处的动人场面,把少女的轻盈和马的雄浑的品格淋漓尽致地表达出来:马在少女的眼里映着一轮太阳,少女在马的眼里映出一轮月亮,浪漫的爱与诗性的美妙合无垠,人与物的相处,在诗性的空间里,组合成更高的艺术真实,赋予我们以动人的艺术魅力。“所有马一旦挥舞起来,群山就像火焰,在它们的脚下熊熊燃烧。/而少女们就渴望那一刻的到来,渴望所有山岩纷纷倾倒,变成辉煌的地平线,变成宽阔的草原,变成火光冲天的夜晚”(《少女和马》),似乎是超现实的,又不背离现实,而是在超现实色彩的想象里,闪烁着诗性的光彩。“四只迷惘的脚停留于意念,如火焰,使眼神充满高贵的激情和坚贞不屈。隐逸的流星渴望一阵剧痛,伸出湿漉漉的手抚摸无限孤寂而干燥的阴影。/走进画面的马,倾斜的身子被泪光诅咒成铁。油墨返回草木。不治之症的笔烂醉如泥,无家可归”(《春天的迷梦者》),在这里,用诗人这章散文诗中的话来形容其诗性美,当是恰当不过的了,这便是:“一行诗飘拂着优美的马尾,踏过数万人聚会的广场。震破梦魇的咳嗽,持续为无数星光灿烂的诗人”。子涵就是这样,对语言的诗性操作,使他的散文诗,在渗透着深远感的词语序列中,呈递出集束而浓缩的审美信息和富有诗意的东西。
三、陌生化的招引
“陌生化”是20世纪初俄国形式主义文学批评流派提出的,其代表人物是什克洛夫斯基,他的《作为技巧的艺术》一文认为,“陌生化”在艺术创作中起到至关重要的作用;它是一种破坏习惯性的或“自动的”感觉的手段,是将事物“陌生化”,用一种新的、出乎意料的方式表现出来的能力,通过把形式与内容变得令人陌生的手段,增大理解的难度和感知的长度,从而延长人的审美体验。喻子涵先生就是一位能够巧用“陌生化”理论促进其散文诗创作的作家,他在创作题材和表现方法上,往往使其作品出奇制胜,给读者以新鲜感、奇异感和陌生感,呈现异端的美。
从散文诗选材上看,他写南长城、喀斯特之诗、墙头之忘忧草、人体模具上的一只小鸟、柏格理牧师、孤岛、菩提树、子夜的莲花、雪原之灯……摄取的都是被人们忽略或感到陌生的东西;从散文诗语言上看,子涵的字里行间充斥的是边墙、营盘、石城、履历、魔笛、露点、日影等语词,并非读者的接受视野里存在的借以理解的规约性代码,而往往突破题材与语言的习惯势力,通过语言节奏的安排,语法规则的偏离,语词多义性的追求,意象的切分与重组,让我们心里充满惊羡与新奇。子涵之能事,就在于他的散文诗创作,一点也不蹈常袭故,一点儿也不因循守旧,抱残守缺,就在于他的散文诗创作,敢于另辟蹊径,敢于打破常规,敢于开风气之先,想人之不能想,道人之不能道,写人之不能写,即如古人所说的不落言荃、不涉理路、不关文字,偏离和颠覆普通语言的规则,为读者展示一个审美的世界或本真的世界。“一条人文的巨蟒,穿越时空,让我梦绕魂牵、紧追不舍。/无数晃动的鳞壳,像沾满火焰和硝烟的脸庞,像流布血污和汗水的脸庞,像祭旗时那五颜六色的跳神者的神秘面具”(《边墙:石头流动的长河》),读到这样的文字,难道你不感到它的题材、形式和语言耳目一新而成为一种现象学的还原么?这种“反常化”手法的运用,把生活中熟悉的变得陌生,创造了新的散文诗写作路径。“凭依炮台,朝圣的眼光沉入另一种梦境……一只风干而有力的断掌,一枚张着巨嘴发出吼叫的骷髅;/一个浸染月光而盛满清水的铜色陶罐;/一把未锈的小腰刀和几件雕琢精美的微光四射的银器;/泥土中花瓣的粉尘和旱烟的碎末,以及几缕淡黄的神圣的胡须或;/一根等待吹奏的竹笛,几枚铜钱――刚发下的军饷;/――它们在创造生命的永恒”(《营盘:历史遗弃的圣迹》),如此“奇特化”的技法与视通万里、思接千载的想象力,让我们真正体验到历史与人生的终极价值,陌生化的招引,超越传统的向度,使人获得意想不到的艺术功效。著名诗评家徐成淼评析喻子涵“啄破人们习以为常的原型语义”,当代著名散文诗作家耿林莽先生也指出,对于子涵的新型散文诗,有些习惯于华丽辞藻、直面抒情风格的读者,会感到陌生,或难以进入。子涵也在其散文诗《记住这感觉》中说:“破坏就是重建,是一种拯救生命之意义的劳动。这种回归本源的劳动,使我们丢弃这张树叶,掀翻承载着我们但遭到我们反对的一切冥顽而坚固的东西”。为此诗人总是《在途中》,“让脚步融入一切陌生的领域”。
四、本真的回归
接近或回归生命的本真,是喻子涵散文诗引人入胜的奥秘之一。这使我想起了海德格尔的“在”和“本真言说”。诗人是生命的“在”(本真)的看护者,是诸神缺席的精神困境中价值空虚的填补者,也是通过“诗意的途径”接近本真的实践者。真正的诗人,都是在“进入黄昏将达夜半的”世界里,体验着贫乏时代的本真力量,进而显现灵魂深处被遮蔽的“存在”。从万物中体现宇宙的本真,诗人对本真的追求,与他对善与美的追求相一致。子涵曾经说过:“站在黑夜里思考人生,我的灵魂便上升为天空超越一切物欲,当黑夜关闭涌动而浮躁的现实,真善美与假恶丑便在黑夜里溶化分解,最终让灵魂与幻想提取出人类急需的美好物质来。”这实际上就是回归生命本真的美好状态。
为此,诗人总是谦卑地倾听星辰、山月、高原、村庄、泥土、蝉翼和蓝色天空;总是在黄昏降临时分,甚至是在历经黑夜的家园中,朝圣暮色里的图景,展现冥想者的寓言,或者在惊虹之乱、守潭之悟、对月之泪中,与那些逃离的灵魂奇遇,然后倾听“本真”的言说;总是体味着灵魂的痛苦并敢于进入深渊冒险,雕刻而孤独的形象。“凌波遥想星辰,恢复水面完美的记忆。那宁静的深渊,无边屋宇中一个闪光的脸庞,执掌一个恒久的夏季,使黑色的花朵于无可逃脱的罪恶里获得永恒的新生”(《子夜的莲花》),诗人以诗的语言,作黑暗中的呐喊,在一片蒙昧的阴影里,疯狂地追寻“自己的光亮”,凭借着对生命本真(“在”)的信念和追求,试图去作灵魂的救赎。
五、小我的超越
散文诗虽然表现个体经验,表达个体情感,但却不能停留在抒写一己之悲欢即“小我”的层面。惠特曼曾在他的《草叶集》中介绍他自己是:“一个美国人,一个粗汉,一个宇宙。”如果说,一个美国人和一个粗汉是“小我”的话,那么,“一个宇宙”即诗人在他的散文诗篇中创造出的独特、丰富、深邃、神奇的精神宇宙,我个人认为,它就是“大我”。从“小我”到“大我”的超越,要求诗人具有内心的修养、灵魂的充盈、精神的丰富和思想感情的真挚。
回到喻子涵的散文诗,他的诗里行间总是承载着思想、情感和意绪而被赋予艺术的生命力,以小见大,凭着主体的感性与悟性去接近时代与生活的脉动,去发掘社会与历史的矿藏,去传达自然与人生的情韵。面对中国河山,无论是昆仑的挺立、洛水的奔流、大别山的巍峨磅礴、还是黄山念想、本色乌江,抑或是普陀的幻象,以及泰山之上灵魂的勃举,诗人都能在充沛的激情与逼人的气势中,观照主体的深刻与艺术的魄力。站在地球之巅、高原之顶,诗人仿佛就是那一轮孤独的“太阳”,“天国的光辉普照我的灵魂之舟”(《门》)、“坚毅地匍匐,在一片黄昏的火石地上每前进一步,我的心就叩近一步太阳”(《太阳》)、“太阳注定永远孤独,因为它的血液之火始终不灭”(《燃烧的日影》)、“激情在燃烧,一个个清脆地爆裂”(《火》)……无须我多饶舌,读者自能从其中读出“大气”,读出人与自然和谐相融的精神宇宙,读出像耿林莽先生评说的“独自与天地往还”的艺术气概,读出如徐成淼所言的“对生命与整个宇宙之间神秘联系”的人格力量。
六、神性的激活
神性写作,构成喻子涵散文诗创作的重要方面。神悟,作为一种禀赋,在诗人的吐属中闪耀着神的光彩。这种神悟体验运用到散文诗创作中,可以启动神思,激活灵感,打通思路,挥洒成篇。仅从子涵的散文诗题目来看,就有很多明确标举“神”字的华章,如《神的故乡》、《人与神的夜晚》、《当我踩在神的肩上》、《在上帝的世界里》、《上帝之约》、《傩》等,它们在还原、追问、狂欢、探导、幻想等神性写作模式下,建构着石头的声音。甚至于连喀斯特地貌特征也赋予成神的模样,石头本身就是一尊尊大神,富有丰富的灵性。
他，不似陆探微那份“精利润媚、如锥刀焉”的劲拔；他，没有张僧繇“手不释卷、俾夜作昼”所赋予的“栩栩如生，皆参其妙”；但是他，无需璀璨浮华的堆砌，无视躁动不安此起彼伏的世界，不染英雄失路的忧郁，不染世俗挣扎的尘埃，但是却又眷恋意韵传神的魅力，摒弃外在形的牵强。他用连绵不断、悠缓自然的线条，如“春蚕吐丝”、流水行地”般的舒展流畅，把高古游丝描发展到了完美的境地。他让一抹传神融入笔尖，让笔尖勾勒出令人动情的唯美。
他，就是顾恺之。有先哲这样评价他，“尤善丹青，图写特妙，谢安深重之，以为有苍生以来未之有也。”。他身着朴实的粗衣布鞋，烘托出他清瘦俊秀的气质；他有着深谙世事的淡然，似乎看尽了人世沧桑，读透了爱恨羁绊，但又仿佛迷恋尘世中人性的纠结与缠绵；他飘忽的眼神流露出一份懒散，让人感到平和。也许正是这一份清雅，淡然，让他能够触及人与人之间微妙的差异，却又恰到好处的将这些细腻的差异传神融汇。
魏晋南北朝是中国画发展的重要时期，社会较动荡不安，人们追求超脱和宁静，人物造型追求骨秀清象和潇洒的风度，在色彩上多用冷灰色调，表现出了清淡的设色喜好。风格上由简略变为精微，人物刻画上特别注重传神及心理描写。
在这一时期许多卓有成就的人物画种异军突起，其中尤以顾恺之的传神写照最为显著。有人评其画：“意存笔先，画尽意在”（唐—张彦远），画家必须通过描绘对象外在的“形”，刻画出内在的“神”，成功解决“形”、“神”的关系，成为此后人物画创作的准则。
气韵生动，得意忘形
■顾恺之人物画中“传神”论的提出和影响
“形”与“神”的关系历来是中国绘画理论中争论不休的一个重要理论问题。在汉以来关于形神哲学探讨的基础上，在魏晋时期人物品藻风气的直接影响下，中国画论中传神和畅神审美标准得以确立。两宋时期“故以神为主者，形从而利。以形为制者，神从而害”④的思想风潮，无疑也为顾恺之“传神写照”命题的提出提供了理论基础。《论画》、《魏晋胜流画赞》、《画云台山记》（顾恺之的这三篇画论，最早载于《历代名画记》卷五）是顾恺之现存的三篇画论，在画论中，顾恺之第一次提出“传神”、“写神”、“通神”的理论思想。顾恺之的一副根据三国诗人曹植的文学作品《洛神赋》而创作的《洛神赋图》成功的诠释了他的绘画理论，该画以“秀骨清象”的审美标准塑造了洛神的迷人形象，深入描绘人物体态与内在的精神气质，是中国人物画中最早见到具有深远意境的作品，开启了人物画对传神意境追求的先河。
顾恺之人物画中的“传神”论的影响十分广泛。它的产生，标志着艺术进入了自觉的阶段。画家们纷纷以之作为创作人物画的最高标准。在顾恺之之后，“传神写照”成为中国画创作的第一主旨，从人物的传神到花鸟的传神，从山水的传神到笔墨的传神，顾恺之的“传神”论不仅是绘画史上的宝贵财富，而且它带来的影响更波及文学等领域[2]。
意存笔先，画尽意在
■从顾恺之人物画作品中观意韵传神
顾恺之传神美学中的一个重要内容是“以形写神”。“凡生人，亡有手揖眼视而前亡所对者，以形写神而空其实对，全生之用乖，传神之趋失矣。空其实对则大失，对而不正则小失，不可不察也。一象之明珠，不若悟对之通神也。”顾恺之通过引经据典，为自己的中心论点做了最好的解释。现在首先以他的《女史箴图》进行分析：
《女史箴图》
《女史箴图》比较形象的解释了顾恺之“传神”的艺术思想。该画人物造型苗条匀称，面容肃穆，构图紧凑，动态幽雅宜人。从图中可以看出线条的连绵不断、悠缓自然、非常匀和的节奏感。
万载流芳，飘香永存
■对顾恺之传神美学的结语
《画断》中对顾恺之的评价较为精准，并且为后代画史充分承认。他对美学中“传神”的理解，把绘画境界提高到了一个新的层次，改变了汉代以来以宣扬礼教为主的风气，引导画家离开礼教、离开政治，注重表达人物的气质神韵。
