时间：2023-09-21 17:49:15
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[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.
[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice
在跨入20世纪50年代后，世界各国的科技快速发展，也推动了医学的不断进步，当中受益较深的包括神经外科[1]。显微神经外科学以使用手术显微镜为特点，被人们誉为近代神经外科成长史上一座重要的里程碑，意味着从此神经外科学开始了另一个全新的发展阶段[2]。显微神经外科学的成立，也让神经外科在治疗技能上产生了跨时代的飞越，继而全球开始广泛运用显微神经外科技术，使神经系统内疾病的外科治疗发生了重要改变，患者的预后得到了明显提升，最大程度减少了并发症和病死率[3]。然而现阶段医学院校的培训模式还比较落后，无法适应显微神经外科学的快速发展；所以对医学院校的培训模式进行改革和完善就显得非常重要。本文主要分析了显微神经外科手术设备器械培训教学在医学院校中的应用与实践，现做如下综述。
1 神经外科手术教学概括
显微神经外科手术取代了传统的肉眼下手术操作。在显微镜下可将视野放大5～20倍，清晰显现病灶区域，能够更加精确运用各类显微手术器械对病灶进行切除，且尽量完好保留正常的神经组织，最大程度减少医源性手术创伤[4]。虽然有了高科技的设备器械，但如果医师技术不够娴熟，同样会影响效果。所以掌握显微神经外科手术设备器械的使用技术，是成功进行显微神经外科手术的基础和关键，对于术中风险的预防非常重要。因此，术者需要掌握显微神经外科的基本操作技术与解剖神经知识；能在显微镜下手和眼、左手和右手等熟练配合，动作协调等[5]。可是，在我国目前医学上的教育培训方式下，不管是研究生还是住院医师，接触显微神经外科手术的机会较少，在显微神经外科的设备器械知识上非常欠缺，使用相当不熟练；并且缺少潜伏性医源损伤的基本常识，更无法有效预防此类事件。况且刚完成学业的医学生以及缺乏临床经验的部份医师，缺少针对性和规范性的系统化培训，无法与资历丰富的手术医师进行有效配合，从而使整个手术的效率和质量无法达到最佳，甚至对患者造成严重的组织损坏[6]。因而针对在校医学生和神经外科资历浅的医师，打造一套由易到难的规范性、系统化的显微神经外科手术设备器械操作技能培训是当前教学工作中迫切需要解决的问题之一，进而有效提升他们的自身技能和专业水平，为我国神经外科培养出高水平的医务人员。
2 显微神线外科手术临床上所面临的问题
2.1 被动的培养教学方式
通过培训和考核，能让校医学生熟悉一些常见的手术器械及其用途、结构和需注意的事项等，然而关于先进的显微神经外科手术设备和器械，在校医学生和在职资历浅的医师却并不了解，使其无法在实践操作中有效配合阅历丰富的手术医师。在当前的医学专业培养教学阶段上，并没开设规范性、系统化的显微神经外科手术器械的基础知识讲解课程，更谈不上实践操作，此类知识和技能往往都是医学生结业就职后在临床上边学边用。然而此种培养教学方式在就职后因医师的技能问题，让医患双方都付出了较高代价。因此，医学院校组建一套系统全面的显微神经外科手术设备器械培训教学就显得非常重要。
2.2 缺少手术显微镜下手眼配合的练习
第二军医大学附属长海医院外科教研室，上海 200433
[摘要]目的 为了提高普通外科住院医师规范化培训中的临床教学效果。方法 我们将基于机器人手术的教学模式有针对性地初步应用到普外科临床教学中，将107名规范化培训的住院医师分两组：传统方法手术教学组（51人）和手术机器人教学组（56人）。将两组相关教学效果用spss软件统计对比分析。结果 发现该教学模式在普通外科住院医师规范化培训的中具有其独特的优势，能使培训的住院医师更仔细观察腹部的解剖，普外科疾病特征和手术操作的细节，提升他们的学习腹部手术的兴趣，优化临床教学效果。结论 运用该教学模式可提升普通外科的住院医师规范化培训的临床教学的实际效果。
[
关键词 ]手术机器人；住院医师；规范化培训；普通外科；手术教学
[中图分类号]R19[文献表示码]A[文章编号]1672-5654（2015）2（C）-0056-02
Application of Operation Robot in Standardization Training for Resident Doctors in General Surgery
CHENG Peng LILi HUXiangui ZHANG Hao ZHAO Zhi qing
Teaching and Research Section of Surgery，Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200433， China
[Abstract]Objective To improve the teaching of general surgery effect of standardization training of residents.Methods We apllied the robot operation mode of teaching into clinical teaching of department of general surgery， the 107 resident doctors of standardized training is divided into two groups： the traditional method of teaching operation group and operation robot teaching group . Comparative analysis of two groups of related teaching effect was done by using the SPSS software. Results We found that it had its unique advantages in surgery teaching：making the resident doctors successfully observe the abdominal anatomy and operation details， improving their learning interest and confidence of abdominal surgery， optimizing the learning effect. Conclusion So the teaching mode with operation robotic can improve teaching effect of the resident standardization training in general surgery.
[Key Words]Operation robot；Standardization training；Resident doctors；General sugery；Operation teaching
[作者简介]程鹏（1977.6-），男，江苏南京人，博士，主治医师，讲师，研究方向为普通外科的临床教学。第二军医大学附属长海医院外科教研室。
普通外科疾病种类多，手术种类亦多，对于规范化培训的住院医师来说，如何解决临床问题尤为重要。目前国内住院医师规范化培训的人数众多，为给将来的医疗质量和安全提供保证，临床教学管理者应认真组织普通外科住院医师规范化培训过程[1]。
机器人手术系统已广泛应用于外科手术，为微创外科时代开启了新的篇章[2]。目前手术机器人在普通外科的应用广泛，可开展涉及腹腔内胃肠、肝胆胰脾，血管等多种类型的手术[3，4]，并可完成腹腔镜难以完成的手术，如复杂的淋巴结清扫等。故作者将该其引入我院的普通外科住院医师规范化培训手术教学中， 尝试这一教学模式的目的是期望通过提升在普外科规范化培训的住院医师的手术教学效果，以助临床教学效果的全面提高。
2 对象及方法
研究对象：2012年5月—2014年10月在第二军医大学附属长海医院普通外科（肝胆胰外科、胃肠外科、结直肠外科三个分科）轮转过的107名规范化培训住院医师。将其分两组，一组（51人）为传统手术教学组（传统组），另一组（56人）为手术机器人教学组（机器人组）。其中：机器人组，教学内容包括：①理论教学：掌握普外科疾病相关理论知识；了解机器人手术系统的操作原理及方法；②实践教学：参与普通外科住院患者诊疗全过程，学习并讨论病史、体格检查及实验室及影像学检查结果，参观机器人手术操作全过程并由主刀或上级医师指导教学。而传统组的教学内容去掉了手术机器人相关内容和实践，即本组医师不学习机器人的理论和手术，仅参与传统开腹普外手术。学习结束后采用问卷调查形式对教学效果进行评价， 用SPSS 22 .0 软件进行统计分析，率的比较用c2检验。P值< 0. 05有统计学意义。
3 结果
利用临床教学效果评价方法[5]，结合机器人手术教学的实际情况加以改良。机器人组在对普外科疾病的手术局部解剖、病理特征、临床诊断、手术过程、机器人系统的了解、学习兴趣方面均明显优于传统组（表1）。
3 讨论
普外科住院医师规范化培训目的是使之成为能独立从事普外科临床一线诊疗工作的合格住院医师，也为潜在的医学人才发展成为优秀的临床人才打下坚实的基础。而手术教学是普外科临床教学的重点，对于没有太多临床经验的年轻住院医师来说，也是教学的难点。
因传统开腹手术的术野较深、空间有限、无菌原则等特点，参观手术的人数受限，且学生很难看清，并易疲劳，临床教学参与性较差，常易混淆所学内容，教学效果不佳[6]。而机器人手术系统是一种高级腹腔镜手术系统，可以不同角度在靶器官周围操作，也能在有限狭窄空间工作，且是三维成像，可将视野放大10～15倍，故可使术野更清晰。而且，主刀医生和其他人员的是同样角度和深度观察术野，这样也给学习者身临其境的直观感受。
机器人手术操作时上级医师对于住院医师的现场指导，使他们了解机器人手术系统的操作方法，比开腹及一般腹腔镜手术方式更清晰地观察术区解剖和操作细节，尤其是在以往的手术方式中只有主刀和一助医师才能清楚看见的腹腔内较深的部位，这样促进了住院医师对手术过程的理解，也提升了对普外科疾病的病理改变的认识水平。上级医师对手术过程的同步讲解，或利用录制的视频资料供学习者反复学习，使较难的手术知识更直观，可降低住院医师对外科手术的学习难度，也使他们学习手术兴趣增大，有效提升教学效果，故这种基于机器人手术的教学模式对于普外科住院医师规范化培训的临床手术方面教学有开拓性的价值，而且有助于全面提升临床教学的效果。
[
参考文献]
[1] 丁睿， 董静静，何勇，等.普通外科住院医师规范化培训实践问题及对策[J].《陕西教育（高教）》2014（10）：69-70
[2] 邹来宾，张中林，何跃明，等.手术机器人在微创外科的应用进展[J]. 中华普通外科学文献（电子版） 2013，7（1）：52-55.
[3] 张宇，杨洪吉.达芬奇机器人手术系统在肝胆外科的应用[J]. 实用医院临床杂志 2015，12（1）：22-26.
[4] 汤玉成，王子卫 .机器人手术系统在胃癌治疗中的应用研究进展[J]. 重庆医学，2015，44（1）：120-122.
[5] 黄小兵， 梁平， 李靖，等.微创外科影像系统在肝胆外科临床教学中的应用[J] .中国高等医学教育， 2008（1）：106-107 .
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2013年9月～2014年6月我们已对4批100名学员进行了腹腔镜虚拟训练，收到了较好的教学成效。
1 资料与方法
1.1一般资料 本科室轮转的低年资外科医师、研究生、进修生，临床医学本科生。学习人数及专业分布：4批学员共计100人，其中妇科20人，普外科医学论文40人，进修生10人，临床医学本科生；分组与培训时间：每2人一组，一组一机，每组集中训练时间一周共计30个学时。
1.2方法
1.2.1虚拟训练内容
1.2.1.1按不同层次对象设置不同层次课程体系的内容：①编制有独处之处的“腹腔镜外科手术学”教材；录制相应的手术视频，加强理念教育，贯彻微创外科的观念，建立较规范的微创外科手术理论教学内容。②编制“腹腔镜外科手术学”课程的材的基础上，按不同层次人员编制出相应的教学大纲，以适应不同层次人员的教学要求。③通过模式化、由易到难的操作体验，设计不同的进阶课程，模式化分级和等级内分层教学：
等级一：腔镜下牵拉，切开，分离，钳夹；
等级二：腔镜下止血，打结；
等级三：腔镜下缝合，吻合；
等级四：动物试验，包括模拟教学；
等级五：活体手术。
分解整个手术操作步骤，逐项练习， 逐个击破，从而串联起整个手术过程，分解如下（见图1）：
④建立完整，有效的测评考核模式：按照国际通用的操作型技能观察量表（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）进行评价（见图2）：
1.2.1.2为建立一套行之有效的适合“腹腔镜外科手术学”课程体系的运作模式：①进行组织机构的调整；②完善“医学教学中心”网站（页）的建设，以适应网络化教学的需要；③制订相应的管理与运行规章制度；④因为“腹腔镜外科手术学”课程的内容基本上可分为四部分：基本知识、基本技能训练、综合性技能和探索性实验等。为把有效的时间与物力投入到综合与创新探索能力的培养，故拟将第一部分内容制成多媒体和可以人机对话的模拟实验。即多媒体的制作与虚拟试验软件的开发。
1.2.2虚拟操作教学的特色与创新之处
1.2.2.1考虑了不同层次对象建立了不同级别的“腹腔镜外科手术学”课程体系，从而实现模式化、由易到难的进阶课程体系的目标。
1.2.2.2打破学生以往“以观摩为主”的教学模式，建立以学生为主体，教师为主导的新的教学体系。以考核学生综合素质为出发点，制定新的考核方法，突出知识综合能力，独立操作学习能力。
1.2.2.3把“腹腔镜外科手术学”课程体系的建设与临床教学中心的建设有机地进行了统一。
1.2.2.4通过教学平台与科研平台的同步建设，以理顺原来诊断学、外科学和动物外科学三个教研室因教学中心的建设而产生的教师理论与实验脱节产生的矛盾。
2 培训效果
将基于模式化的腹腔镜虚拟训练应用于教学培训中，这是我们在临床教学中引入现代医学模拟教学手段的初步尝试。学生们普遍反映，通过模式化虚拟训练，让学习者有一定的感性认识对腹腔镜手术的基本技能，使其适应从肉眼直视操作到观察二维平面图像操作的视觉上的转变，训练学习者的腹腔镜手术中手眼配合、左右手相互协调的能力，并且熟悉和掌握了腹腔镜手术器械的基本使用方法，让其进入临床实际操作时不会对镜头和工具产生陌生感。并且临床带教医生反馈意见表明，有虚拟训练经验的学员比没有经过模拟培训的学员可以更快更好地进入实际操作中，同时手术操作也能更好的按照规定操作，相比较之下，带教医生更愿意让进修医生上台手术进行体验阶段。
3 讨论
21世纪医学科学迅猛发展，对21世纪医学人才提出了更高的要求。医学临床技能培养是医学人才培养的关键阶段，医学是实践性很强的学科，手术学的教学是医学能力和实践能力培养的重要环节。按照教育部高教[2007]2号文件-《教育部关于进一步深化本科教学改革全面提高教学质量的若干意见》[1]和重庆市政府《高等教育改革和发展规划》的精神，为实现教育强国的目标，确保高等教育质量，就必须切实做好操作技能课程的建设。因此，搞好医学操作实验学课程体系的建设是形势所趋，是21世纪医学科学发展和高素质医学生培养的需要。
随着腹腔镜技术的广泛应用和普及， 21世纪最具有前途的医学发展领域非微创外科莫属，腹腔镜技术也会成为每个外科医生所必须掌握的技能，而培训则是缩短学习曲线，顺利开展此项技术的必经过程[2]。目前，我国基础教学中还未展开微创外科手术教学，我国普及腹腔镜技术仅仅是在一些大型教学医院举办学习班、研讨会及手术观摩上，缺乏医师对腹腔镜手术规范的临床前培训。并且在腹腔镜手术技术培训规范上处于初级阶段，只是通过临床熟练医师在实际操作中对学员手把手地教，学习者也只能自己通过观看、参与担当助手等经验逐步摸索和体会。由于腹腔镜手术的操作学习都是在实际手术中进行，所以存在许多问题，如：风险性大、学习者的耗时较长、理论指导与技术操作没有统一规范等。在欧美国家，对从事腹腔镜外科的医师及本专业医学生已建立了一套严格的资格论证和质量控制制度[3]，有严格的训练大纲，我国目前尚无统一的培训大纲。
因而，把微创外科技术引进到医学生手术学中基础教学是可行的，也是现在临床所需要的，在传统外科手术学理论教学中应加强微创外科的观念，需要建立规范的微创外科手术理论教学内容，在实际操作训练中首先在掌握传统外科手术基本操作技能的前提下，可以引入微创手术基本技术训练，并且是学院通过对动物或计算机进行模拟手术，练习微创手术的基本操作规范与过程，让其医学生更好的了解微创手术技术，打好基础进入临床，我们将逐渐使用这种培训的初级阶段前移，将选择部分临床医学生在外科手术中增加腹腔镜实验教学内容，以期达到预定的效果。
为此，重庆医科大学附属第一医院医学模拟教学中心与美国强生公司合作建立了腹腔镜操作的虚拟培训部。这是一门虚拟医学教育技术，将现在先进的计算机技术、仿真技术、传感技术、测量技术、微电子技术、行为学为一体的研究。在虚拟环境中，学员可以使用计算机生成一个仿真实环境的完全互动的患者环境，是一种通过计算机软件和力感装置的完美结合，成为当今世界先进的将视觉、触觉、听觉结合为一体的医学虚拟系统，并特别突出了“力反馈”技术，使用者能更好的感知对操作执行，学员通过在这种无风险的虚拟环境下不断的反复训练，受训者能熟练掌握腹腔镜手术的基本技能，为进入临床实践阶段打下良好的基础[4]。
参考文献：
关键词：普外科；手术；术后；切口感染；原因
中图分类号：R6 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）4-047-01
术后切口感染是普外科手术后常见的并发症状之一，对患者的日常工作和生活造成了不同程度上的影响。患者在接受普外科手术后一旦出现切口感染现象，会延长患者伤口愈合的时间，加大了伤口开裂的发生几率[1]，感染严重时患者很有可能出现全身感染，对患者的生命财产安全构成了极大的威胁。本文就我院自2010年1月至2012年5月期间收治的普外科手术治疗患者的切口感染情况进行了系统的分析和总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2010年1月至2012年5月期间在我院接受普外科手术治疗的患者360例，360例接受普外科手术治疗的患者在术后出现切口感染现象共有20例，感染率为5.5%。其中，男性患者12例、女性患者8例，患者的年龄范围在10岁至75岁之间不等，患者的平均年龄为28.6岁；20例切口感染患者当中，肥胖患者4例、糖尿病患者12例、低蛋白血症患者4例。
1.2 诊断标准
普外科手后切口感染患者的衡量和判定标准完成按照我国卫生部在2001年印发的《医院感染诊断标准》（试行）通知中包含的切口浅部组织有化脓性液体，从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体，以及具有感染的症状或者体征，例如局部发红、肿胀、发热、疼痛、触痛等相关内容为参考依据，再次对20例普外科手术切口感染患者进行确诊[2]，从而有效的提高诊断的真实性和可靠性，避免误诊现象的出现，影响患者的治疗效果。
1.3 标本采集
首先需要用无菌的生理盐水擦拭患者切口感染部位表面的污染杂菌，针对已经破溃脓肿的病灶一般需要以无菌棉拭子采取脓液及病灶深部的分泌物，而针对瘘管则以无菌方法采集组织碎片，放入无菌试管中送检。
2 结果
2.1 切口感染发病率
2010年1月至2012年5月期间，在我院普外科实施手术患者共360例，发生切口感染的患者共有20例，感染率为5.5%。
2.2 病原菌检出结果
在20例普外科术后切口感染患者采集中的标本中分离出5株病原菌，复数感染率达到了25%，其中最多的为金黄色葡萄球菌，其次为凝固酶阴性葡萄球菌和铜绿假单胞菌。针对感染因素采取相应的干预措施，控制和预防手术切开感染的现象是十分必要的。
3 讨论
3.1 切口感染的原因
3.1.1 切开感染的因素分析
患者在接受普外科手术后出现切口感染的现象十分常见，与患者自身机能和免疫力、细菌的侵入数量以及细菌的感染强度具有十分直接的关系。因此，为了能够从源头上降低普外科手术后切开感染的现象出现，就需要从提高患者的自身机能和免疫力、加大对手术室的消毒管理等方面为切入点进行预防和控制。
3.1.2 患者的健康状况
患者在接受普外科手术后出现切口感染与患者的实际年龄、自身抵抗力和免疫力的高低有着十分直接的关系，如果患者的年龄较小，对细菌的抵抗能力和防御能力自然较低，而如果患者的年龄过高，自身的机能已经开始逐步退化，自然也无法较好的抵御细菌的侵害，从而发生伤口感染的现象。
3.1.3 手术环境
在医院的正常运营过程中，普外科的工作量较高，每天需要为很多的患者进行外科手术，因此，无法较好的保证手术室的环境和空气的质量，从而很容易滋生细菌，引发患者在术后出现伤口感染现象[3]。因此，医护人员一定要加大对手术室环境和空气质量的关注和管理力度，每完成一次手术后，护理人员需要及时的对手术室进行紫外线灯消毒，确保空气流通，保证手术室的空气质量，为患者提供一个舒适、安全、可靠的治疗环境。
3.2 预防和控制对策
3.2.1 术中需要注意的问题
为了能够有效的降低患者在接受普外科手术后切口感染现象的出现，医护人员在手术过程中，应该尽可能的患者伤口和空气的接触，当手术医师切开患者的皮肤时，护理人员需要及时的用纱布对患者切口周边的皮肤进行遮盖，从而有效的避免伤口感染现象的发生几率。
3.2.2 加大对医护人员的培训力度
为了能够进一步提高普外科手术的治疗效果，降低普外科手术后患者切口发生感染的发生几率，医院在日常运营过程中，一定要加大对医护人员的教育和培训力度，定期的组织医护人员参加感染知识的学习，让医护人员能够充分的了解感染的形成原因和预防措施，尤其要加大对预防普外科术后切口感染措施的讲解，从而有效的提高普外科手术的治疗效果，保障患者的生命安全。
参考文献：
[1]王洪军，赵雪芬，姜兴茂，李培讯，王连远，修洪杰.235例普外科手术切口感染率低的临床体会[J].按摩与康复医学（中旬刊），2011，25（12）：163-164.
【关键词】 腹腔镜；普通外科；培训
目前腹腔镜技术在外科领域已经得到广泛应用，微创外科手术与常规外科手术遵循同样的原则，腹腔镜技术的训练同样需要从基本操作练起，逐步过渡到难度较大的技术，直至完成复杂的手术操作［1］。腹腔镜外科实践中，学习曲线的存在已获得广泛认可，外科医师必须在进行腔镜手术前参加严格的技能培训［2］。我院是国内较早开展腹腔镜手术的医院之一，目前对于腔镜技术的掌握和应用已经较为成熟，通过使用微创外科手术多媒体实时转播系统对高年资普通外住院医师进行腹腔镜技术培训，采用理论学习、模拟训练、临床实践等步骤有计划、分阶段地实施腹腔镜技术培训，最终使受训者能够掌握普通外科腹腔镜手术操作技术［3］。
1良好的培训条件是基础
良好的师资条件是教学成功的关键因素之一。我科腹腔镜手术教学组成员，由副主任医师以上职称和高年资主治医师组成，均有着丰富的开放手术和腹腔镜手术经验，能独立处理腹腔镜手术中出现的问题。我院新病房大楼手术室设有微创外科手术多媒体实时转播系统，在手术教室可以显示手术部位特写和手术台全景，现场声音及腹腔镜录像系统信号同步传递，手术台上教师和手术台下教师可双向问答并讲解手术过程。同时，我科备有两套腹腔镜仪器设备和超声刀，以及全自动气腹机、模拟训练箱等器械。在教学初期，学员进行理论学习，主要讲解腹腔镜系统的基本知识，让学员在短期内掌握腔镜器械的基本知识、原理以及临床相关问题，然后利用微创外科手术多媒体实时转播系统让学员观摩腔镜手术，并录制和制作了多部普通外科常见疾病的腔镜手术视频资料和课件，上传至我科学科网站，可以供学员在线以及下载观看，以加深对腔镜手术的理性认识。
2加强使用腹腔镜器械的模拟训练
以往的经验证实，以动物手术为主的腔镜技术训练方法难以推广。我科应用腔镜模拟训练器（包括简易的肠道模型），可以提供高年资住院医师腹腔镜基本操作训练，并通过显示器进行二维图像解剖定位，如腹腔镜下的组织器官显露、牵拉、切开、缝合、打结等，增强外科医师的手眼配合能力。 腔镜手术操作中缝合与打结的训练较为困难，对手眼协调配合的要求较高，需要经过反复训练才能熟练掌握［4］。因此，我们使用动物脏器，如猪肝、肺、肠、瘦肉等标本，置于训练箱中进行上述操作训练，培养学员使用腔镜器械接触脏器时的“手感”，使他们在进行实际腹腔镜手术操作前具备良好的感性认识和一定的操作基础。
3从开放手术中吸取经验
由于培训对象均为高年资住院医师，其具备一定的开腹手术基础，所以在临床训练阶段，我们采取从易到难、逐渐进步的培训方法，让学员先从“扶镜子”开始，掌握观察镜的使用。先是在教员的指导下进行简单的进、退、调整焦距、跟踪主刀、保持视野稳定、变换观察角度等操作，最终达到熟悉手术步骤，了解主刀的意图，主动配合主刀医师，保证最佳视野的水平，当好第二助手。进入第一助手阶段，在术者的指导下进行腹壁戳孔、放置气腹针等训练，然后在术中使用腔镜器械牵拉、抓提组织脏器，帮助术者显露手术野，巩固模拟训练的成果。进入主刀阶段，在有经验的医师指导下，进行经腹腔镜探查、阑尾切除、胆囊切除等较为简单的手术。在此阶段必须注意以下几点：①如果术中遇到困难，术者无法解决则应及时中转开腹，不能勉强手术。比如术中离断血管时由于撕扯或结扎不牢靠导致难以控制的出血，严重影响了腔镜下的视野，及时中转开腹是对患者负责，也是对学员负责，不能为了顾及面子或一意孤行，强行腔镜下止血，造成组织脏器误伤或错过时机，导致出现意外。②在从事腔镜手术的初期，因出现问题而中转手术是非常正常的，术者不应该让挫败感压倒信心，而应抱有迎难而上、百折不挠的态度，认真吸取教训，虚心请教，反复观摩，总结经验，为以后能逐部过度到较复杂的大、中型手术做好准备［5］。
参考文献
［1］ 王存川. 重视基本功的训练，促进腔镜外科健康发展［J］. 广东医学，2005，26(1): 6-7.
［2］ 李靖，杨彤翰，梁平，等. 腹腔镜外科医师技术培训方法探讨［J］. 医学与哲学（临床决策论坛版），2006， 27(7): 20-22.
［3］ 邹声泉. 实用腔镜外科学［M］. 北京: 人民卫生出版社，2002. 248.
方法：对我院发生的102次护理安全事故进行总结，对护理中存在的危险因素认真进行分析，观察事故的发生与危险因素之间的联系。
结果：管理因素、患者因素和护理工作者因素是外科护理中的主要因素，其中护理工作者因素是最重要的危险因素，护理工作者因素、患者因素与安全事故的发生具有相关性。
结论：对于外科手术的护理应制定有效的管理措施，加强对外科护理工作者的培训，提高护理质量，减少事故的发生。
关键词：外科手术 护理 危险因素 防治措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0224-02
外科手术护理的安全性对手术的效果和患者的安危存在直接的影响，在护理过程中，任何一个环节出现问题都可能会导致手术的失败，给患者的身心健康造成严重影响，甚至导致患者出现死亡。因此作为护理工作者在进行外科手术护理工作时，对于操作的规章制度和要求要严格遵循，不得仅将其作为一种形式，同时护理工作者还应确保在护理过程中不出现过失，让患者在治疗和恢复中获得安全有效的护理。本研究结合了我院的一些情况，对外科手术护理中存在的危险因素进行了分析，现将结果进行如下报道：
1 资料与方法
我院从2011年3月至2012年6月在外科手术护理过程中总共发生102次护理安全事故，对导致这102次事故发生的原因进行分析和总结。
2 结果
将外科手术护理安全事故的相关因素进行分类，结果见表1。
从表1中可以得知由护理工作者因素引起的护理安全事故百分率最高，因此护理工作者因素是最主要的危险因素，其中护理工作者因素、患者因素与安全事故的发生具有相关性。
3 讨论
由于外科手术是一项技术要求高、风险高的特殊工作，护理风险始终贯穿护理工作的各个环节及手术的整个过程[1]，因此外科手术中安全的护理对于整个手术是非常重要的，它可以使手术能够顺利进行，降低手术中的风险，提高手术效果，对于手术护理中存在的一些危险因素必须及时发现和采取有效的措施进行控制。
3.1 危险因素分析。
3.1.1 护理工作者因素。①在传统的手术护理方式中，巡回护士缺乏工作主动性和积极性，不能根据患者的个体差异和不同的手术类别来预测和预防手术护理中可能存在的危险因素，因此常使手术中的护理工作不能比较紧密的衔接。②工作作风缺乏严谨。在进行护理工作时，没有严格按照规章制度和要求，态度不认真，缺乏手术室中的无菌观念，对于器械没有进行严格查对和消毒，思考问题没有全面化，使要求和制度仅限于一种形式，不能够有效的遵循。③工作方法缺乏科学性、缺乏理论知识、护理的技术水平较低。外科手术是一项不容易掌握的工作，同时对于护理方面的要求也比较高，如果护理人员缺乏最基本的专业理论知识，没有科学的方法和足够的经验，则会对手术的进展产生比较大的影响，很容易导致外科手术护理中安全事故的发生。
3.1.2 患者因素。①不能积极配合手术工作。有些手术需要在空腹状态下进行，因此手术前须对患者禁饮和禁食，但一些患者仍在此阶段擅自进食，从而导致手术中出现事故。②患者自身的手术耐受力较低。手术是一种对患者身心创伤比较大的治疗手段，有些患者由于年龄或一些基础疾病使机体的耐受力较差，让患者在进行手术时因无法耐受手术而导致手术失败。同时一些患者对于手术容易产生恐惧心理，使血压出现上升，从而影响了手术护理工作的进行。
3.1.3 管理因素。①管理缺乏科学性和规范性，实施的管理措施达不到理想的效果。②管理人员缺乏正确的管理方法，没有健全的管理制度，对于护理工作者缺乏有效的监督作用。③护理工作人员缺乏，每个护理工作者的工作量大，影响工作效率和质量。
3.2 防治措施。
3.2.1 对护理人员进行必要的培训和法制教育，护理安全与法律法规之间存在比较大的联系，增强护理人员的法律意识是安全开展护理工作的前提。对于护理工作者来说，充足的理论知识和较高的技术水平是非常重要的，它们是护理工作者在进行护理工作时最基本的要求，也是减少手术安全事故的重要条件，定期进行培训，举办各种护理讲座[2]，督促其加强护理专业知识的学习，注意技术水平的提高；提高护理工作者的积极性和责任心，让其能够更好的完成护理中的配合工作，严格遵循护理制度和操作规程[3]。
3.2.2 在手术之前与患者进行必要的沟通，增强患者对手术的依从性，能够完全按照医嘱要求自己；对患者机体的耐受力进行比较全面的评估，对于患者存在的一些基础疾病在手术前进行适当的控制，减轻其对手术护理工作的影响。
3.2.3 制定完善的管理制度，采取有效的管理措施[4]，加强监督工作，严格控制外科手术护理工作的质量，对提高医疗水平，手术室护理质量，保障患者安全意义重大[5]。
护理工作中的危险因素虽不能完全消除，但作为外科护理工作人员，必须要提高对手术护理工作高风险性的认识，尽一切努力防治手术护理中的危险因素，减少安全事故的发生，提高手术的成功率和患者的生活质量。
参考文献
[1] 刘珍芹.手术室护理危险因素的分析及管理对策[J].中国医学创新，2011，8（5）：114-115
[2] 韦喜艳.手术室护理危险因素的分析及管理对策[J].北方药学，2011，8（3）：88-90
[3] 郎芳.护理危险因素预案在安全护理中的应用[J].西部医学，2008，20（3）：654-656
【关键词】 神经外科手术；颅内感染；临床分析
作为严重的神经外科手术术后并发症之一， 颅内感染具有较为繁多的感染因素， 且在感染之后具有严重的危险程度。患者如果没有得到及时的治疗，就会使治疗的效果受到影响， 甚至会造成患者的死亡[1]。所以各医院都十分重视对神经外科手术颅内感染研究和治疗。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院在2011年8月～2013年7月收治的68例外科手术颅内感染患者， 其中有38例男性患者， 30例女性患者， 年龄在22～70岁之间， 平均年龄为（42±1.39）岁， 均在3个月之内实施神经外科手术。其中有14例患者原发手术为肿瘤切除术， 有18例患者为颅内动脉瘤夹闭手术， 12例颅脑外伤手术， 24例脑室外引流术。
1. 2 预防措施 ①对无菌操作环境进行严格的遵循， 促进手术操作时间最大限度的减少。②进行清创处理是开放性颅脑损伤手术前的必备工作， 从而使颅内异物全部清理得到保证。③在手术中要对帽状腱膜、头皮以及硬膜等是否严密缝合进行密切注意， 从而对脑脊液外漏加以预防[2]。④预防性措施的实施。在手术之前采用 30 min 抗生素滴注对患者进行处理。如果突发性情况突然出现在整个预防措施操作过程中， 就要对细菌感染几率进行考虑， 将杀菌准备和处理做好。
1. 3 治疗方法 采用广谱抗生素注射对患者进行治疗， 使药物在血液屏障穿透得到保证， 此外还要进行CSF 药敏性试验， 一旦泄露的现象出现， 就要马上清创。在出来药敏性试验结果之后就要以结果为根据对敏感抗生素进行使用。医护人员在整个治疗过程中都要确保患者充足的营养储备以及一定的给药时间[3]。患者如果出现脑室外引流倾向， 就要采用抗生素对患者进行直接注射。患者如果没有脑室外引流倾向， 就要对患者脑中是否有感染积液出现进行密切的观察， 如果有的话， 就要马上将积液放出。采用腰椎间隙穿刺的方法对感染严重的患者进行治疗， 然后再进行持续的引流处理， 在这个过程中要保证引流量达到250 ml引流时间达到6 d左右。医护人员在患者的各项脑脊液指标转为正常之前， 对患者的抗生素药物使用以及状态进行密切的观察。当患者的各项指标转为正常之后， 就要将患者体内的引流管拔出， 这时， 就要对患者是否需要其他疗法进行密切的注意， 对高压氧疗法的使用予以注意。
2 结果
其中因脑干功能衰竭合并脑出血死亡患者有2例， 痊愈出院的患者有66例， 达到了97.1%治愈率。
3 讨论
除了上述的常见的预防措施之外， 还需要注意其他几种常规性感染预防措施。其中包括：选取手术位置， 手术位置的选取在手术过程当中对手术感染几率、手术创面面积、手术时间长度以及手术过程的顺利度具有决定性的作用。一般在神经外科手术过程中都会尽量防止选择后颅窝部位置作为手术部位， 这是由于此处具有迂回复杂的构造， 除了会使手术对象暴露面积大大减少之外， 还会使手术时间增加， 并且容易因该处肥厚的脂肪而引起脑脊液的泄漏。此外， 还要加强糖尿病患者的预防措施， 相对于一般具有较低免疫力的患者而言， 糖尿病患者具有较低的体内分泌物调节能力， 而且具有较少的血液内分泌物质， 重点要对手术过程中的感染途径进行防御， 在严重的情况下可以采用药物抗菌处理。要选取合理的手术时间， 促进急症过程中无菌防御的增强， 最大限度的防止在移动以及转院过程中患者出现感染细菌的情况。最后还要加强对医护人员综合素质培训、护理培训以及技术培训等工作， 从而对患者康复率的提升以及手术感染率的下降具有更加有利的作用。
参考文献
[1] 韩力浩，曹培成，卜振福.严重颅内感染 45 例分析.中国煤炭工业医学杂志， 2010，13（7）：996-997.
关键词：外科学 教学实践 虚拟手术系统 应用
中图分类号：G421 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）05（b）-0086-01
近几年来，伴随着科学技术的发展和人类生活质量的提高，对现代医疗技术水平的要求也明显提高。就外科手术中已推广临床的内窥镜手术来说，因其具有创伤小、安全性高、手术时间短、术后痛苦小、恢复快等特点，深受患者和家属的青睐。但这种手术操作步骤繁琐，需要在极小的空间完全依赖窥镜来了解病症，并通过窥镜使用各种手术器械将病灶切除，最后缝合切口，因此，这样复杂的手术需要医生具有更高的的操作技术水平，从而提高手术的成功率。因此，对医生进行长期而有效的培训是提高手术成功率的有效措施。所以在现代医疗技术快速发展的今天，需要培养更多优秀的医疗工作者，才能使现今的医学行业登上更高的峰巅。本文对通过计算机结合医学理论而构成的虚拟现实技术的手术系统在外科治疗教学实践中的特点、应用及发展方向进行探讨分析。
1 虚拟手术系统的特点
虚拟手术系统是一种将医学理论与计算机结合，产生一个触觉、视觉和听觉都高精度的虚拟环境，使工作者置身于此环境中通过各种专门配备的传感器进行实体的交互控制及考察，从而能够达到让工作者模拟现实技术，真切的感受到自己亲自上手术的目的。
虚拟手术系统是由硬件设备、医学数据库、软件系统三大模块构成的。其中的硬件设备主要由传感器和微型计算机构成，而硬件设备最重要的作用是输入输出及存储信号。而传感器又包含三维鼠标和眼镜、数据手套等[1]。微型计算机中包括各种医学数据库和虚拟手术的操作系统。
虚拟手术系统是将现实数据作为基础，以人体结构为中心重新建立三维体系，其具有可评价以及实时反馈等特点[2]。在模拟现实技术实施虚拟手术时，操作者佩戴3D眼镜后会立即将自己与虚拟出的环境融为一体，在高度逼真的三维设备引导下，主计算机将会收到虚拟的手术器械在空间中的位置以及运动的相关信息，从而可以很好的达到人机交互的目的。在操作过程中，将高度仿真的手术器械置于操作者的手套内，使操作者能够真实地感受到切割人体组织所反馈回来的压力，使其能够按照实际的手术操作步骤完成手术[3]。
虚拟手术系统不仅可以自动监测医生的所有操作情况，并且主计算机还能精确收集到各种相关数据，然后对此次手术练习中出现的问题和手术器械是否损害人体的健康组织等相关方面做出详细评价，并给出合理的解决方案，从而可以使学生们不断的在练习中逐步增加自己实际操作技术运用能力。虚拟手术不仅缩短学生的培训时间，也省去选择合适的实验对象的麻烦。因此，对于外科手术教学实践来说，虚拟的手术系统是一种有效的评价操作技能的可靠方法。
2 虚拟手术系统在现代医学教育中的应用
现今社会，随着手术要求的逐步提高，对医生的操作水准的要求也越来越高，因此，为了培养出优秀的医务工作者，虚拟手术系统为外科手术的教学实践提供了一个重要平台。虚拟手术操作系统是通过收集来自虚拟手术过程中的各种医学数据，医生在计算机建好的虚拟环境下根据手术的实际操作技术，进行外科手术演练，包括手术的方案制定、技能培训以及术后的恢复情况等。其不仅有助于提高学生们的操作能力，同时也帮助老师能更清楚的为学生们讲解手术所需的注意事项、难点和重点以及需要纠正的错误和改良方案等。这种虚拟手术系统应用于外科教学中，会给年轻医师成为优秀的外科手术能人缩短了大笔时间[2]。
3 虚拟手术系统的未来发展
近几年来，随着科学技术的发展与普及，虚拟手术系统已越来越受到医务工作者的高度重视，因此，虚拟手术系统的技术操作水平也在不断的进步与提高。但因人体体质的多元化特征，所需的模拟手术系统的实用性也需要逐步加强，所以为了更好的满足教学所需，在行虚拟手术时，仍要不断的收集并分析反馈给主计算机的医学数据，使外科手术的教学质量得到更有效的提升。因虚拟手术系统可以为学生们带来一个高度逼真并且犹如亲身实战的手术氛围，使其更好的模拟现实手术技术，进行实战演练[4]。所以这种高度逼真的实战演练不仅将在外科医学中得到更广泛的应用，也会与现代的医学科技发展、新军事的变革思想、教学理论的发展相适应，结合医学相关的基础知识、理论和技能等，会更好的发挥出虚拟手术的科学性、先进性、适用性、启发性和思想性等，这无疑为医学科技领域的进步与发展提供一个重要平台。而传统的手术演练是医生自己通过在脑中构思好手术方案并在脑中构成三维印象进行手术操作演练，这种练习方式比较客观、死板。而计算机创建的虚拟手术系统不仅可以避免这些问题，同时还能够很好的完善手术方案，让整个手术练习者都会共同分享此过程，让大家都会切身体会到虚拟手术系统带来的真实感。
4 结语
虚拟手术系统在外科手术治疗的教学实践中的应用已逐步普及，并且在不断的完善中取得进步。几年来，伴随着各个国家对虚拟手术技术逐步重视，我们相信模拟现实的手术技术将会在医学教学领域中得到更好的发展，使之替代传统手术演练的客观性，使医学教学实践更上一层楼。
参考文献
[1]吴奇，程薇曦.虚拟现实技术在医学手术中的实现与应用[J].重庆医学，2008（21）：110-112，117.
[2]范立冬，李曙光，张治刚.虚拟现实技术在医学训练中的应用[J].创伤外科杂志，2008（6）：94-96.
