时间：2023-12-31 10:51:23
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【关键词】彩色多普勒成像；血流动力学；麻醉；白内障手术
白内障手术常用的麻醉方式有表面麻醉、结膜下麻醉及球后麻醉。在20世纪80年代，球后麻醉是眼科手术最常见的麻醉形式。近年来，随着白内障手术技术及设备的改进，手术时间显著缩短，对麻醉时间及深度的要求均明显降低，使结膜下麻醉、表面麻醉得到越来越广泛的应用。然而，不同局部麻醉方式对于眼底血流动力学的影响，目前尚缺乏相关研究。彩色多普勒血流显像（CDFI）是在B型灰阶成像技术的基础上，用彩色多普勒显示血流速度及方向，以频谱多普勒作血流的定量分析。CDFI技术是一种非侵入性、可重复、快速、简便的检查方法，可以对患者进行连续的动态观察，且不受视力及屈光间质混浊的影响；同时，它能提供其他所有影像检查技术所测不到的血流动力学资料；对眼部血管性疾病的诊断及鉴别具有重要价值［1－2］。1989年，Erickson等首先将CDFI技术应用于眼动脉血流分析，此后该技术迅速发展，越来越多的应用于各种眼部疾病的分析研究。本研究应用彩色多普勒血流显像技术定量分析白内障手术球后麻醉、结膜下麻醉及表面麻醉的球后血流动力学资料，比较3种麻醉方式对眼底血流的影响。
1资料与方法
1．1一般资料选择2014年5～7月在本院确诊的老年性白内障患者57例，年龄56～91岁，其中男28例，女29例。随机分为3组，19例行表面麻醉（表面麻醉组），术前滴奥布卡因眼液；20例行结膜下麻醉（结膜下麻醉组），术前结膜下注射利多卡因1．5mL；18例行球后麻醉（球后麻醉组），术前球后注射利多卡因1．5mL。A超检查眼轴长度范围21．5～26．0mm。排除存在影响眼部血液循环系统疾病的患者，如高血压、糖尿病等。3组患者在性别、年龄、眼轴长度等方面差异无统计学意义（P＞0．05）。所有患者均行单眼白内障摘除及人工晶体植入术。1．2方法采用GE公司生产的VIVIDI彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10MHz，患者仰卧，双眼注视正前方，轻闭双眼，涂少量耦合剂，探头轻置于上睑。依次检测二维超声、彩色血流显像及血流频谱。眼动脉（OA）为球后壁1．5～2．5cm处横过视神经粗大血流信号，选择与取样线相平行的节段进行取样；视网膜中央动脉（CRA）为球后三角视神经低回声区内的彩色血流带，穿过视盘分布于视网膜，取样点位于球后0．2～0．3cm；睫状后短动脉（sPCA）为围绕着视网膜中央动静脉的多个红色血流信号，取样点在球壁后0．3～0．5cm，鼻侧或颞侧均可；将取样标志置于有代表性的血流内，即显示血流频谱图及血流参数［3］。为避免误差，手术、麻醉及血流检测分别由同一眼科医师及超声医师完成。麻醉后不压迫眼球。分别检测麻醉前、麻醉后及手术后眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速度峰值（PSV）及舒张末期流速（EDV）。1．3统计学处理采用SPSS统计软件进行处理，进行正态性检验，方差齐性分析，以x±s表示，比较采用方差分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
球后麻醉组麻醉后眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速度峰值、舒张末期流速明显降低，较结膜下麻醉组及表面麻醉组差异有统计学意义（P＜0．05）。球后麻醉组手术后各流速逐渐恢复。表面麻醉及结膜下麻醉对眼底血流动力学无明显影响。见表1～3。
3讨论
【关键词】褪黑素；老年
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0691―01
褪黑素是由松果体分泌的一种激素，对于维持正常的睡眠觉醒周期起到十分重要的作用[1]。随着老年患者手术比例的增大及人们对术后生存质量要求的提高，这就使得我们要重视老年患者术后恢复的情况，该研究通过观察全麻或硬膜外复合全麻这两种不同麻醉方式对老年手术患者围术期褪黑素浓度变化的影响，以便探索老年患者术后躁动的可能发病机制，并找到有效的预防措施。
1材料与方法
1.1 临床资料 该研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。收集2013年1月2013年6月期间择期老年胃肠肿瘤手术患者60例， 年龄6075岁，性别不限，ASA分级ⅡⅢ级，排除精神、神经疾病，高血压、心脏病等特殊疾病史，服用镇静催眠药物史者。将全部纳入者随机均分为气管内全麻组（T）和硬膜外麻醉复合全麻组（ET）。
1.2 麻醉方法 患者入室后常规建立外周静脉通路并于麻醉前输入10ml/kg乳酸钠林格液，连续监测ECG、SPO2、Bp、PetCO2。ET组给予1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液先行硬膜外阻滞，操作成功后再行全麻诱导。两组全麻诱导均给予咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，经口明示快速插管，连接麻醉机行机械通气，调节呼吸参数维持术中PetCO2为35-45mmHg。术中持续泵人异丙酚46 mg/kg?h，瑞芬太尼610 μg/kg?h维持麻醉，且每隔1 h左右硬膜外给药，术中按需静注顺式阿曲库铵0.050.1 mg/kg。术中维持患者血压在基础血压的正负20%。手术结束后，待患者自主呼吸恢复，肌张力恢复，意识清醒，拔出气管内导管，ET组患者术毕拔除硬膜外导管。两组患者术毕清醒拔管后均给予静脉镇痛。本实验术中均对患者头部施以包裹处理为排除光线对褪黑素分泌的抑制作用。
1.3 测定指标 所有研究对象记录麻醉前（T0）、手术结束（T1）2个时点的静脉血血浆褪黑素浓度，采用ELISA法对褪黑素浓度进行检测（上海源叶生物科技有限公司，批号APF1452H）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以 ±s表示，组间比较用独立样本t检验，P
2 结果
2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别构成比、体重组间比较差异无统计学意义；而尿量、苏醒时间、静脉全麻药物（异丙酚）用量组间比较差异有统计学意义，见表1。
2.2 两组患者手术前后褪黑素变化比较 与T组比较，ET组术后褪黑素浓度增高（P
3 讨论
苏醒期躁动是一种病理性非特异状态，主要表现为一过性意识障碍、注意力下降，知觉、思维、记忆力、精神行为以及睡眠觉醒周期紊乱[2] 。患者如果发生，可能在过度的挣扎中发生呕吐、喉痉挛、高血压、心动过速、暴力行为等情况，危及生命[3] 。躁动的发生可能与多种因素有关，多见于老年病人，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存出现不适当行为，躁动大多在麻醉苏醒期急性出现。近年来，有研究[4]表明，老年患者术后躁动的发生率较高可能和褪黑素的异常分泌有关，这可能是因为褪黑素是由松果腺分泌的一种吲哚类激素，它具有调节昼夜节律、睡眠、内分泌、免疫及抗衰老等多种重要生理功能。
本研究所得结果ET组患者术后血浆褪黑素浓度明显增高。循环中褪黑素的消除主要是在肝脏中被结合后，再通过6-羟基化作用，以6-羟复合体的形式从尿液中排出，那么通过改变肝、肾血流变化，可以影响褪黑素在体内的清除，有研究[5]指出硬膜外复合全麻与全麻相比，应用于腹部手术可更好的维持血流动力学的稳定，ET组与T组相比，尿量少，褪黑素清除也较少。近年来，有研究[6]指出输注异丙酚全身麻醉在苏醒后血浆褪黑素含量明显降低，这与本研究结果也吻合。
综上所述，硬膜外复合全麻较单纯全麻可升高血浆褪黑素浓度，而术后躁动的发生可能与褪黑素浓度的变化相关，二者间具体的关联将会在今后的研究中进一步验证。
参考文献：
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【关键词】 骶管阻滞麻醉； 全凭静脉麻醉； 腹腔镜； 子宫全切术； 血流动力学
中图分类号 R614.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）28-0153-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.075
近年来，腹腔镜手术不断在临床中广泛应用，目前腹腔镜手术已经不仅仅用于附件手术中[1]。子宫全切除术是妇科临床中最为常见的手术之一，但是由于传统手术为开腹手术，对患者造成的创伤较大，患者出血量较多，并且住院时间较长，为患者带来了较重的心理负担和经济负担[2]。随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜辅助下阴式子宫全切除（LAVH），将传统的子宫切除术由创伤较大的领域带入了微创领域[3]。但是进行LAVH术时采用何种麻醉方式，目前没有定论。此次研究选取2013年1月-2014年9月在笔者所在医院接受腹腔镜下子宫全切术的患者122例，将其随机分为观察组与对照组，给予观察组患者改良骶管阻滞复合静脉全麻，给予对照组患者全凭静脉麻醉，比较两组患者术后血流动力学情况，从而研究不同麻醉方式对腹腔镜子宫全切术患者血流动力学的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2014年9月在笔者所在医院接受腹腔镜下子宫全切术的患者122例，将其随机分为观察组与对照组，每组61例。观察组61例患者，年龄32～55岁，平均（41.35±8.14）岁；ASA分级：32例患者为Ⅰ级，29例患者为Ⅱ级。对照组61例患者，年龄31～54岁，平均（41.56±7.93）岁；ASA分级：34例患者为Ⅰ级，27例患者为Ⅱ级。两组患者均无穿刺部位皮肤和软组织感染；均无全身脓毒血症；凝血功能均正常；颅内压均正常；骶管解剖均正常；均无上呼吸道感染；均无药物过敏史。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者在进行麻醉前12 h均严格禁食，8 h严格禁饮。患者在进入手术室后护理人员为患者放置鼻导管进行吸氧，氧气流量控制在2～3 L/min，对患者的平均动脉压、舒张压、舒缩压、HR、SpO2进行无创监测。开放患者手背静脉，滴注林格氏液，使用盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，在患者麻醉前给药。
1.2.1 观察组麻醉方法 在上述基础上再给予患者改良骶管阻滞复合静脉全麻，患者在进入手术室后，护理人员指导患者采取侧卧位，侧卧位时，患者髋膝关节应尽量保持屈曲，膝盖靠向胸腹部。为患者行大面积皮肤消毒。在骶裂孔中心，用局麻药做一皮丘。使用头皮针垂直进针，当头皮针穿过骶尾后，观察是否出现回吸无血和脑脊液，注入0.15%罗哌卡因复合2 μg/ml芬太尼2～3 ml作为试验剂量，观察10 min后，确认患者未出现局麻药中毒和全脊麻情况后，可将剩余20 ml物注入。
1.2.2 对照组麻醉方法 在上述基础上再给予患者全凭静脉麻醉，对患者进行诱导前，给予患者咪达唑仑0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg以及芬太尼0.5μg/ml通过静脉注射的方式对患者进行诱导，当患者意识消失后，开始手术。在术中可根据患者实际情况给予患者80～150 μg/（kg?min）和0.1～0.3 μg/（kg?min）静脉靶控输注维持。
1.3 观察指标
患者在进入手术室后，静息10 min后（T0）对HR和MAP进行3次测定，取其平均值作为基础值；并分别记录诱导后20 min（T1）、头低足高位，CO2气腹后10 min（T2）、解除CO2气腹后10 min（T3）、会手术操作开始后10 min（T4）、手术结束前10 min（T5）、拔管后（T6）这6个时间点的HR、MAP。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
两组患者在治疗前所测得的T0值在HR、MAP方面的差异均无统计学意义（P>0.05）；诱导时所测得的两组HR、MAP有明显的降低，两组患者在开始手术后HR、MAP均控制在较为平稳的状态。观察组患者在T2后，在HR、MAP方面均低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
3 讨论
随着微创技术的不断发展，LAVH术也越来越受到人们的关注。由于LAVH术手术途径较为特殊，传统的腰麻或硬膜外麻醉及全凭静脉麻醉对患者的麻醉效果不太理想，很难满足手术镇痛和肌松的要求[4]。
此次研究给予观察组患者改良骶管阻滞复合全身麻醉，给予观察组患者全凭静脉麻醉，研究结果表明两种麻醉方式都适应于LAVH术的快通道麻醉，并且两组患者在进行麻醉后，血流动力学都比较平稳。
全麻复合硬膜外麻醉与全麻相比，全麻时患者的交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然会发生，而复合硬膜外麻醉能够有效的对手术区域神经元兴奋作用进行抑制，从而使茶酚胺等浓度的增高效果减弱，使得患者在进行手术时，血流动力学更为稳定[5]。改良骶管阻滞能够有效的阻断相应脊神经根的疼痛传导，是硬膜外阻滞麻醉的一种，具有有效、安全、渐变等特点，患者在进行麻醉时痛苦较小，麻醉后肌肉松弛较完全、范围较广，并且患者不容易出现毒性反应。但是由于骶管内有丰富的静脉丛，在对患者进行穿刺时，刺入血管或吸收过快，都有可能会导致患者出现毒性反应，术后患者较容易出现尿潴留等并发症，因此在患者进行麻醉前，医务人员应严格掌握其适应证和禁忌证[6]。
综上所述，改良骶管阻滞麻醉与全凭静脉麻醉都适用于LAVH术的麻醉，两组患者在术中血流动力学均较为平稳。
参考文献
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【关键词】 麻醉方式；阑尾切除；效果；血流动力学；影响
阑尾炎是外科的常见病和多发病，手术切除是其治疗的主要方法，麻醉方式的选择可对手术操作及患者的生命体征产生直接影响，选择不当可造成不良反应，增加患者的痛苦[1]。腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉均为阑尾切除术常用的手术方法。笔者以2009年1月～2011年1月我院收治的150例患者为研究对象，对以上两种麻醉方法的麻醉效果及对血流动力学的影响进行了探讨和分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月～2011年1月我院收治的患者150例，其中，男81例，女69例；年龄18～68岁，平均年龄为（48.37±4.67）岁；体重46.82～84.39kg，平均体重为（74.29±5.26）kg；身高（153～187）cm；平均身高为（172.38±3.16）cm；急性单纯性阑尾炎56例，慢性阑尾炎急性发作62例，化脓性阑尾炎32例。将150例患者随机分为观察组和对照组，每组各75例，两组患者在性别、年龄、体重、身高方面无统计学差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 麻醉方法 两组患者均于术前30min给予安定10 mg及阿托品0.5mg肌肉注射，进入手术室后开放静脉通道，输入复方乳酸钠10mL/kg，并给予持续心电监护、中心动脉压、心率及血氧饱和度的监测。对照组给予硬膜外麻醉，于T12—L1间隙硬膜外进行穿刺，并头向置管。患者取平卧后注入2%的利多卡因注射液5mL，如无不良反应则给予8～12 mL追加，手术开始后每45min追加1次用药，每次5mL。观察组给予腰硬联合麻醉，于L2—L3间隙进行腰硬联合穿刺，穿刺成功后经硬膜外穿刺针将腰麻针导入，注意针尖斜面朝上，回抽见到脑脊液后向鞘内注入0.5%布比卡因2mL+脑脊液1mL，推注速度为1mL/10，同样给予头向置管。
1.3 观察指标 观察两组患者在术中使用镇痛药的例数及次数、术后尿潴留的发生率以及最高阻滞平面及达到时间、牵拉反应，评价麻醉效果，同时分别于麻醉前（T1）、麻醉后5min（T2）、麻醉后10min（T3）以及牵拉阑尾时（T4）4个时间点观察患者的平均动脉压、心率的情况，评价麻醉方法对血流动力学的影响。以针刺测痛法确定最高阻滞平面。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用x±s表示，两组间的最高阻滞平面及达到时间、平均动脉压、心率比较采用配对t检验，使用镇痛药的例数及次数、术后尿潴留的发生率、牵拉反应发生例数比较用χ2检验，P
2 结 果
注：*表示与麻醉前相比，差异具有统计学意义，#表示与观察组比较，对照组具有统计学差异
3 讨 论
硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉均为阑尾切除手术的常用麻醉方法[2]。传统认为硬膜外麻醉对血流动力学干扰较小，但是硬膜外麻醉的诱导时间较长，最高阻滞平面较低，迷走神经被阻滞不全，导致麻醉的失败率以及阻滞不全发生率均较高，术中探查及牵拉阑尾时，可导致患者反射性的疼痛、恶心、呕吐等牵拉反应，影响手术的顺利进行。术中常通过增加用量来提升麻醉效果，药物剂量的加大增加了心血管毒性，对血流动力学影响加大，增加了麻醉的危险性。
腰硬联合麻醉具有完善阻滞性腰麻效果，并可延长硬膜外麻醉的时间，同时可经硬膜外导管随时补充少量局麻药，提高麻醉效果[3]。物用量较小、镇痛效果确切、阻滞完善，可有效抑制牵拉反应，因此对心率及平均动脉压影响较小，术中血流动力学稳定，有利于手术的顺利进行。
本文研究显示，腰硬联合麻醉的术中镇痛药使用的例数及次数较少，术后尿潴留发生率较低，起效时间较短，麻醉效果好于硬膜外麻醉。术中腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉的MAP值及心率均有所下降，但是腰硬联合麻醉的下降程度较低，血流动力学较为平稳。
参考文献
[1] 柳跃滨.局部麻醉与硬膜外麻醉下阑尾切除术80例[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：80.
【摘要】 目的 观察不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响。方法 选择择期行全胃或胃大部切除的老年高血压患者45例，随机分为3组，单纯全麻组(A组)、全麻联合硬膜外阻滞组(B组)、丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉组(C组)各15例。于麻醉前、切皮时、手术60min时及拔管时采血测皮质醇、肾上腺素及内皮素水平并记录MAP及HR。结果 A组患者手术60min时及拔管时皮质醇、肾上腺素及内皮素较术前明显升高(P
【关键词】 丙泊酚；靶控输注；老年人；高血压；麻醉；应激
老年高血压病患者由于高血压引发的靶器官损伤严重加之各脏器功能衰退，应对麻醉手术应激能力下降，术中极易出现由应激引发的严重并发症。因此，良好调控老年高血压患者围术期应激反应非常重要。本研究通过比较观察老年高血压患者采用单纯全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞及丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉时，术中皮质醇、肾上腺素、内皮素的变化及血流动力学变化，观察上述三种麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择美国麻醉医师学会(ASA)病情分级Ⅱ-Ⅲ择期行全胃或胃大部切除患者45例，年龄65-72岁(平均67岁)，男性29例，女性16例。所有患者符合WHO高血压病诊断标准。随机分为3组，单纯全身麻醉组(A组)、全麻联合硬膜外阻滞组(B组)、丙泊酚靶控输注(TCI)静吸复合联合硬膜外麻醉组(C组)，每组15例。
1.2 方法 所有患者术前均口服降压药，降压药服用至手术当日早晨。血压控制在收缩压(SBP)
1.3 观察项目 分别于术前、切皮、手术60min和拔管时四个时点抽取非输液侧肘静脉血测定皮质醇、肾上腺激素及内皮素的含量，同时记录MAP、HR(天津九鼎医学生物工程有限公司提供内皮素试剂盒，天津市协和医药科技有限公司提供肾上腺素及皮质醇试剂盒)。
1.4 统计学分析 用SPSS13.0统计软件行统计学分析。计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料采用卡方检验，P
2 结果
2.1 三组患者一般资料的比较 三组患者年龄、性别、体重、手术时间等方面无显著性差异(P>0.05)。
2.2 三组患者血流动力学的变化(表1)
2.3 三组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化(表2)
表1 三组患者术中血流动力学的变化（略）
Table 1 The hemodynamic changes of the patients durning operations
*P
表2 三组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化（略）
Table 2 The changes of the concentrations of cortisol， epinephrine and endothelin of the patients during operations
*P
3 讨论
有研究表明老年高血压病患者术中应激反应较青中年患者更强烈[1]。皮质醇、肾上腺素分别由肾上腺皮质束状带及肾上腺髓质嗜铬细胞分泌，受丘脑垂体肾上腺皮质轴调节，是反映机体应激状况的敏感指标。内皮素是由血管内皮细胞释放的一种生物活性肽，有强烈的缩血管作用，且作用较持久[24]。内皮素浓度的变化可以反映应激反应的强弱[5]。老年病人血浆内皮素浓度随年龄增长而明显增高，若应激反应太强，内皮素浓度会进一步增高，强烈收缩血管，可引起冠脉痉挛、心肌缺血、心肺功能紊乱等[6]。调控患者术中应激状态，降低内皮素水平对老年高血压患者尤为重要。
本研究结果显示，B组、C组患者切皮时、手术60min及拔管时内皮素水平显著低于A组(P
总之，丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉可很好地调控老年高血压患者手术中应激反应，但应加强术中血流动力学监测，避免低血压的发生。有关丙泊酚最佳靶控浓度则有待进一步研究。
基金项目：陕西省科技攻关资助项目(2006KBG4)
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【摘要】目的比较等比重布比卡因腰-硬联合麻和气管插管静脉全麻对高龄患者人工股骨头置换术中血流动力学的影响。方法选择60例80～98岁高龄择期行人工股骨头置换手术的病例，随机分成2组，每组30例，A组患者采用等比重布比卡因腰-硬联合麻，B组患者采用气管插管静脉合麻，监测并记录围术期不同时点：麻醉前（T1），麻醉后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及术毕拔气管导管时（T5）患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）血流动力学指标的数值变化。结果 A、B两组在T2、T5时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）比较差异有统计学意义（p<0.05）；组内前后比较A组心率在T2升高（p<0.05）；B组心率、平均动脉压、中心静脉压在T2降低（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。结论 等比重布比因腰-硬联合的应用于高龄人工股骨头置换手术镇痛完善、肌松满意、血流动力学相对稳定，是理想的麻醉方法。
【关键词】腰硬联合麻 气管插管 全身麻醉
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.005
人口老龄化是高龄髋部骨折多发的最大因素，其病因与随着年龄增加发生的骨质退化及性激素减少所致骨质疏松有关［1］，人工股骨头置换手术是治疗髋部骨折常见的方法。随着人口老龄化，该类病例手术也呈增长趋势，高龄患者由于全身各脏器功能减退，受伤后卧床活动受限，心肺功能术前评估困难，且常伴有多种慢性基础疾病，对围术期手术和麻醉耐受力差，风险大，因此，麻醉的选择及管理就更加重要。本组通过对高龄患者人工股骨头置换手术选择两种不同的麻醉方式进行比较术中血流动力学的变化，从而探讨较为理想的麻醉方式。
1材料与方法
1.1临床资料
选取本院2012年10月~2013年10月择期行人工股骨头置换手术的60例患者，年龄80～98岁，ASAⅡ~Ⅲ级，其中男28例，女32例，随机分成两组，每组30例，两组患者性别、年龄、体检、手术时间、ASA分级、合并基础疾病术前控制情况无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法
患者术前禁食8小时，禁饮4小时，留置尿管，针对基础疾病予以药物控制，控制肺部感染，基础血压尽可能控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，血红白维持在90 g/L以上，术前均未使用镇静药，进入手术室后，低流量经鼻吸氧， 连接BeneviewT8型多参数监护仪，局麻下右侧颈内静脉穿刺置管，监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP），在CVP监测下输入乳酸钠林格注射液6~8 ml/kg。A组患者取患肢在上方的侧卧位后，定L2~L3为穿刺点，采用旁正中入路，当硬膜外穿刺针穿透黄韧带进入硬膜外间隙后，取蛛网膜下腔麻醉穿刺针经硬膜外穿刺针内缓慢置入，有突破感即成功刺穿硬脊膜，拔除针蕊见脑脊级流出通畅，然后缓慢注入等比重布比卡因5~8 mg（0.75%布比卡因2 ml加0.9%生理盐水1 ml取其混合液的1.2~1.5 ml)，注药速度20~30 s，然后向头端置入硬膜外导管留置3~4 cm,平卧后测麻醉阻滞平面，15 min后阻滞平面仍不足T12时，硬膜外追加0.2%利多卡因2~5 ml，平面维持在T10以下。B组患者采用气管插管全身麻醉，静脉给予力月西0.05 mg/kg，芬太尼2~3 ug/kg、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg、卡肌宁0.6 mg/kg诱导下气管插管接麻醉机进行容量模式机试通气，潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率12~14次/分，呼吸末二氧化碳35~40 mmHg。术中以瑞芬太尼、丙泊酚、卡肌宁根据术中情况微泵维持，术毕停药前20 min，给予曲马多20~50 mg静推，术毕待患者清醒，达到拔管条件时拔除气管导管。术中MAP低于60 mmHg时加快补液，必要时静脉注射麻黄碱5~10 mg，心率减慢（HR＜50次/分）时静脉注射阿托品0.25~0.5 mg。
1.3观察指标
记录麻醉前（T1），麻醉后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及术毕拔气管导管时（T5）不同时点患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）的血流动力学指标的数值变化。
1.4统计分析
采用spss 19.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用配对样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同时间点心率变化及比较
T1时，A组与B组比较差异无统计学意义（p>0.05）；T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义（p<0.05）；组内前后比较见A组HR在T2升高（p<0.05），B组HR在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。见表1。
2.2不同时间点平均动脉压变化及比较
T1时，A组与B组比较差异无统计学意义（p>0.05）；T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义（p<0.05）；组内前后比较见A组MAP在不同时点比较差异无统计学意义（p>0.05），B组MAP在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。见表2。
2.3不同时间点中心静脉压变化及比较
T1时，A组与B组比较差异无统计学意义（p>0.05）；T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义（p<0.05）；组内前后比较见A组CVP在不同时点比较差异无统计学意义（p>0.05），B组CVP在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。见表3。
3讨论
高龄患者由于全身各脏器功能减退，常伴多种慢性基础疾病，且自身调节能力和交感神经张力下降，外周血管阻力升高，这些生理改变降低了机体心血管系统对应激状态的适应能力［2］，对麻醉药物的耐受性差。麻醉和手术过程中血流动力学的剧烈变化可诱发心肌缺血 、心律失常 、脑卒中等心脑血管意外,因此，维持血流动力学的稳定对保证高龄患者围手术期的安全至关重要［3］。本研究根据高龄患者的生理特点，选择HR、MAP及CVP作为血流动力学监测指标，其中HR是反映心肌收缩功能的评估指标，MAP反映心室后负荷；CVP反映心室前负荷。
气管插管全身麻醉虽然能保持气道通畅，进行有效的气体交换,加大了围手术期的安全系数，但全麻只能抑制下丘脑对大脑皮层的投射系统及大脑皮层的边缘系统，无法有效抑制因手术中伤害性刺激造成的垂体及肾上腺激素分泌，难以完全阻断应激反应，而致血流动力学波动剧烈，可能导致严重的心脑血管并发症，并且术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱发生率升高［4］。本研究中B组在麻醉诱导时点心率、平均动脉压、中心静脉压较麻醉前均明显降低，而在术毕拔管时 心率、平均动脉压、中心静脉压则明显升高。
腰-硬联合麻醉具有脊麻和硬膜外麻醉的优点，麻醉药用量小,可控性好，镇痛完善,肌松满意，不受手术时间限制，血流动力学相对平稳，能有效抑制创伤性刺激向中枢神经的传导，减轻了机体的应激反应，又有硬膜外导管用药延长麻醉时间及术后硬膜外镇痛的优点，特别是对原有冠心病、高血压病人的心血管有一定保护作用。老年人腰-硬联合麻醉可保持患者清醒，避免因全身麻醉所致的苏醒延迟、苏醒时躁动、术后认知障碍、肺部感染低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等术后中枢神经和肺部并发症［5］。腰-硬联合麻醉对高龄患者行人工股骨头置换术麻醉起效快，阻滞平面易于控制，效果确切，有效抑制应激反应，血流动力学影响较小，保持内环境稳定，只要管理得当，不失为一种简单安全有效的方法。
参考文献
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[关键词] 麻醉方式；腹腔镜胆囊切除术；糖尿病；术中血糖
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）06（b）-0122-02
为了研究不同麻醉方式对于腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者术中血糖产生的影响，该研究以该院2013年6月―2015年6月收治的腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者100例为研究对象，对其进行对比研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究将2013年6月―2015年6月在该院进行治疗的腹腔镜胆囊切除术糖尿病100例患者当成研究的对象，并将所有患者随机分成两个组，这两个组分别为对照组和观察组，观察组患者50例，其中男28例，女22例，年龄为46～62岁，平均年龄为（50.5±10.5）岁；对照组患者50例，其中男27例，女23例，年龄为46～63岁，平均年龄为（51.5±10.6）岁。对观察组与对照组这两组患者的年龄、性别等基本的资料进行对比分析，发现这两组比较差异无统计学意义（P>0.05），可以将其用作对比分析。手术进行前，所有患者的空腹血糖均低于8 mmol/L，心肺功能没有出现异常现象，血小板计数正常，没有冠心病、贫血以及高血压，手术前均没有服用阿司匹林等镇痛消炎类型的药物以及激素类药物。
1.2 方法
手术开始前30 min给予患者肌肉注射0.3 mg东莨菪碱以及0.05 mg/kg咪达唑仑。麻醉开始之前要将5～7 mL/kg乳酸钠林格液快速输入。麻醉诱导的具体方式为：给予患者静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、3 g/kg芬太尼、0.5 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg阿曲库铵、1.5 mg/kg丙泊酚，然后进行气管内插管操作，将麻醉机连接起来，对患者的呼吸进行控制，将数值设置为潮气量6mL/kg-10mL/kg，通气频率10～16次/min，根据患者呼气末二氧化碳分压对每分钟的通气量进行合理调整，将呼气末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg之间。观察组患者在全身麻醉之前要选择胸9-10椎间的间隙进行硬膜外穿刺置管，试验量为3 mL浓度为2%的利多卡因，麻醉平面出现之后采用全身麻醉的方法进行全麻诱导插管以及呼吸控制。具体的麻醉维持为：对照组患者持续吸入异氟烷，将呼气末异氟烷浓度控制在1.1MAC-1.6MAC之间，并且在麻醉维持的过程中间断性的追加0.25mg/kg阿曲库铵以及2 g/kg芬太尼。观察组患者经硬膜外间断性的给予患者5～8 mL浓度为0.5%的罗哌卡因，并且给予患者持续性的吸入异氟烷，将呼气末异氟烷浓度控制在0.5MAC-0.8MAC之间，并且间断性的追加0.1 mg/kg阿曲库铵。两组患者均在取出胆囊之后停止患者吸入异氟烷，在进行缝皮操作的过程要将氧流量增大，直到5～7 mL/min，以此来促进排出异氟烷。等到患者恢复自主呼吸之后，要给予患者0.01mg/kg阿托品以及0.02mg/kg新斯的明，以此来拮抗残余下来的肌松作用。
1.3 观察指标
对两组患者的呼气末异氟烷浓度（ETIso）、呼气末二氧化碳分压[PET（CO2）]、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、血压（NBP）进行持续性的监测。在诱导前、切皮气腹时、气腹后5、10、20 min、手术结束时、拔管后15 min对患者的血糖进行监测并记录。除此之外，还要对两组患者拔管后15 min异氟烷的停药时间、手术结束时异氟烷的停药时间、手术时间以及术中全麻维持用药量进行对比分析[1-2]。
1.4 统计方法
对研究中的相关数据进行统计与分析，并借助SPSS 19.0统计学数据处理软件进行数据分析，采用t对计量资料进行分析，采用χ2对计数资料进行检验与分析[3]。如果P0.05，那么代表的是观察组与对照组两组之间的数据对比差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、手术结束时异氟烷的停药时间、拔管后15 min异氟烷的停药时间比较
对两组患者手术时间、手术结束时异氟烷的停药时间、拔管后15 min异氟烷的停药时间进行对比分析可知，观察组患者的手术时间为（45±3） min，手术结束时异氟烷的停药时间为（6±0.6） min，拔管后15 min异氟烷的停药时间为（28±1.7） min，对照组的手术时间为（46±7） min，手术结束时异氟烷的停药时间为（6±0.4）min，拔管后15 min异氟烷的停药时间为（47±3.7） min.通过对比分析可知，两组患者的手术时间、手术结束时异氟烷的停药时间差异无在统计学意义（P>0.05）。两组手术结束时异氟烷的停药时间差异有统计学意义（P
2.2 两组患者血糖浓度变化比较
对两组患者的血糖浓度变化情况进行对比分析可知（详见表1），两组患者诱导前的血糖浓度差异无统计学意义（P>0.05）。手术开始之后，不同时点患者的血糖浓度相对于诱导之前均出现上升的趋势，但是观察组患者的血糖浓度显著低于对照组患者，两组之间的数据对比差异有统计学意义（P
2.3 两组患者全麻维持用药量比较
对两组患者全麻维持用量进行是对比分析可知，观察组患者异氟烷的用量为（0.66±0.2）MAC，阿曲库铵的用量为（6.21±0.6）mg；对照组患者异氟烷的用量为（1.48±0.6）MAC，阿曲库铵的用量为（15.71±0.5）mg，芬太尼用量为（0.13±0.01）mg。通过对比分析可知，对照组患者异氟烷以及阿曲库铵的用量显著高于观察组，两组之间的数据对比差异有统计学意义（P
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术患者在手术过程中因为要建立人工气腹，因此会对其呼吸循环功能造成一定的影响，所以通常在手术过程中会选用全身麻醉[4]。但是给予患者单纯的全身麻醉时，依旧会存在交感神经-肾上腺髓质反应，因为受到手术的刺激，因此会导致患者的血糖、血压升高[5]。但是硬膜外阻滞对交感神经-肾上腺髓质传出的冲动具有一定的阻断作用，能够有效减少因为手术刺激引起的应激反应。但是如果单纯的采用硬膜外麻醉，手术过程中二氧化碳气腹的建立会对患者的呼吸造成一定的影响，使其呼吸困难，严重的情况下会造成二氧化碳的蓄积以及缺氧[6]。如果二氧化碳大量蓄积会通过兴奋垂体-肾上腺系统而使血糖升高。因此全身麻醉复合硬膜外阻滞是一种安全有效的麻醉方法，能够提高患者的麻醉质量，减少麻醉用药，使患者术中的糖代谢紊乱减轻[7]。该研究通过对该院100例腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者进行对比研究，经研究发现观察组患者手术结束时异氟烷的停药时间短于对照组，异氟烷以及阿曲库铵的用量少于对照组，手术后不同时点的血糖浓度显著低于对照组。
综上所述，麻醉复合硬膜外阻滞是一种安全有效的麻醉方法，能够改善腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者手术过程中的糖代谢，在很大程度上减少了物用量，在临床上具有良好的推广价值。
[参考文献]
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热爱麻醉学专业临床教师首先要树立牢固的麻醉学专业思想，强调麻醉医师是手术患者生命的“保护神”，加强对医学生责任心和使命感的教育。
具有良好的教学组织能力和技巧临床教师的教学组织能力包括良好的语言表达能力、敏锐的观察能力、灵活处理问题能力等。注重对教师教学组织能力的培养，教师采用开放型的讲课方式，及时向医学生反馈教学评价的结果，经常向医学生提出开放性的思考问题，鼓励医学生表达自己的观点，督促医学生之间进行小组式的相互学习、讨论等，提高教师的教学能力。
选择合适病例进行临床麻醉学教学示范医学生刚进入麻醉科，对临床麻醉操作较陌生，绝大多数人未进行过相关操作，容易产生畏难情绪。教师要耐心、细致地讲解要领，手把手示范，并详细介绍操作过程、操作难点以及可能出现的情况。教师熟练的麻醉操作会让医学生产生学习的兴趣和信心。同时，教师要督促医学生及时掌握操作要领，对不规范或不准确的操作，指出并讲解可能导致的并发症，加深医学生的印象。
临床麻醉病例讨论临床病例讨论是以问题为中心的教学活动，深受师生欢迎。教师选择合适的临床麻醉病例提供给医学生，要求他们利用教科书、医学杂志、网络等查询相关信息，在固定的时间如每周四下午进行两小时的病例讨论。就麻醉准备、麻醉方法的选择、麻醉期管理及围手术期麻醉处理等展开讨论。在讨论过程中，由教师掌握讨论的方向和深度，结束后进行总结，以激发学生的学习积极性[2]。
重视教学模式的改进
临床麻醉操作多，风险高，实践性强。它既包含有基础医学各科中有关麻醉的基础理论，又需要广泛的临床知识和熟练的操作技术。因此，临床麻醉学教学模式与其他课程有很大的不同，除让学生掌握理论知识外，还要求其掌握各种操作技能。在临床麻醉学教学中，教师不仅要从理论上阐明概念，还要以生动、形象的授课方式，给学生以直观的印象。PBL和TBL教学法各有所长，教师在教学活动中应灵活运用。
多媒体教学以计算机为载体的现代教育技术的运用，正改变着学校的教育模式和学生的学习过程。针对医学生特点，通过让其观看各项操作的多媒体课件增加直观经验。PPT教学在临床麻醉学教学中有不可替代的作用，简单且条理清晰，但并不直观。综合应用数码照相机、数码摄影机、投影仪、LED等多种设备，可增强学生的感官感受。
一对一带教在麻醉学临床实践教学中，实行一对一带教制度。临床教师带领医学生完成术前访视、麻醉前麻醉机检查、麻醉前器械准备、品准备、麻醉诱导、麻醉管理、PCA镇痛及术后回访。要因人施教、循序渐进，使医学生逐步掌握麻醉操作技能，积累临床经验。2.3专题讲座结合医学生在临床麻醉学实践教学中遇到的各种问题，有针对性地开展专题讲座。安排高年资临床医师或副主任医师以上职称人员进行讲解，结合基础与临床、国际学术前沿与国内进展，使医学生拓展理论学习的视野，拓宽临床知识面，深入到临床实践中。
重视教学信息的整合
教学信息包括临床教学的实践全过程，其中，最能反映教学信息融合的是临床教学质量评价与临床教学反馈[3]。
【关键词】 胺碘酮；地高辛；心房颤动
文章编号：1003-1383（2013）01-0032-04 中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A
年患者中较常应用， 而在小儿手术中应用较少。研究发现，小儿手术中外周局部神经阻滞复合全麻， 不仅静脉物使用减少，而且患儿术后能更快清醒， 从而提高了围麻醉期的安全性[6]。
纪钦泉等对腹股沟区斜疝手术的患儿进行研究，发现全麻复合外周神经阻滞组和全凭麻醉组中MAP和HR的变化均不明显，但是前组清醒时间（6.8±1.3）min明显短于后组（16.7±2.2）min，且丙泊酚和氯胺酮用量更少，躁动评分更低[7]。刘建树等也得出相似的结论，认为全麻复合外周阻滞组氯胺酮总用量较全凭麻醉组明显减少（P
本研究对两组患者在T1、T2、T3、T4、T5时间段进行MAP、HR、SpO2变化比较，差异均无统计学意义（P>005）。两组患者手术操作时间相当，全麻复合外周神经阻滞组患儿清醒时间明显缩短，丙泊酚和氯胺酮药物使用量明显减少。并发症方面，全麻复合外周神经阻滞组患儿术中术后躁动仅2例，远少于对照组的27例，恶心呕吐9例，少于对照组的24例。这与上述研究相似，全麻复合外周神经阻滞明显优于全凭麻醉方法。但是进行外周神经阻滞麻醉时，要注意穿刺针精确定位，指向髂骨方向，避免垂直进针损伤肠管，严格控制穿刺针深度。
总之，小儿腹股沟区手术中全麻复合外周神经阻滞麻醉安全可靠，不良反应少，值得临床推广应用。
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