时间：2023-03-16 16:35:16
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1．1护理人员的招聘
我们在以军人护士为核心的基础上，从各地方护理院校招聘部分护士并进行相应聘用考核。首先，对应聘护士进行人文素质测试;其次，进行基础护理理论和技术操作水平综合考核;最后，考察其处理实际问题的能力、工作的灵活性。
1．2聘用护士的岗前培训
我院于1991年7月成立了护理培训中心，中心隶属于护理部，由护理经验丰富的优秀军人护士长任队长。此中心主要负责对部队、地方实习护士以及新招聘护士进行岗前培训和军事化日常管理。
1．2．1护理人员岗前军事化培训
我们对被招聘的护士先进行1个月的军事训练和思想政治学习，主要是提高被招聘的护士的政治思想觉悟，增强组织纪律性，培养吃苦耐劳、团结协作的集体主义精神。并建立了早操制度、夜间查房制度、内务卫生评比制度和请销假制度等。
1．2．2护理人员岗前护理技术培训
针对被招聘的护士工作经验少，技术操作不规范、工作作风不严谨等问题，在其上岗前做好岗前培训与考核工作。请临床经验丰富的中高级护理人员任教员。授课内容包括:①护士职业道德素质教育。②基础护理培训。③心理护理技能培训。要求护理人员在做好患者生理护理的同时，关注患者的心理变化［3］。所有培训结束后进行理论、技能考核，不合格者坚决予以辞退。
1．2．3护理人员岗前亲情护理服务培训
首先，要端正对患者的态度，把自己摆在为患者服务的位置上，与患者之间建立良好的护患关系。其次，要公正地看待患者平等、合理的医疗权利，要热情相迎，以和蔼的态度接待患者及家属，及时安排好床位，主动介绍病房的设施和环境，维护患者家属合理的知情权和选择权。最后，要创造良好的治疗和住院环境，让住院患者感受到家的温暖，及时改进护理计划。
1．3被招聘护理人员的再培养
1．3．1狠抓护理技术比武和新型护理技能培训
主要包括整体护理技术、重症监护协作网络技术、联络会诊技术以及专科特护技术、定点定人监护培训等。护理技术比武和新型护理技术的学习，使被招聘的护士能够紧随医院发展的需要，适应新形式下的护理需求。
1．3．2组织被招聘的护士外出进修和学习
根据招聘护士的文化水平和工作能力，在工作3年以后，对工作积极、塌实苦干的护士派出到全国各大医院(总院等)和护理院校(三医大和四医大等)进行深造和学习，先后选派了60余人次，护理人员的进修和学习带回了她们先进的经验和技术，提高了我院的护理质量和水平。
1．3．3鼓励被招聘的护士重视临床科研和撰写论文
护理临床科研一直是我院重视的问题，因为进行临床科研和撰写论文是一个总结护理经验和提高护理水平的过程，可以把临床护理中的先进经验进行推广，提高护理质量［4］。
二、如何增强护理人员的工作积极性
2．1为年轻护理人员提供良好的生活和住宿环境
2．2更新护理观念重视和提高护理人员的地位
社会因素由于受传统观念的影响，社会上一直存有重医轻护的偏见，使得护理人员在医院中的地位和重要性被人们所忽视，而且相当一部分医院的领导也认为护理工作就是打针发药，生活护理，而忽视了新型医护关系的建立［5］。我们的观念是，医护过程是一个信息交换、相互协作、相互补充、相互促进的过程，医生、护士从不同的角度完成同一任务，他们之间是一种分工协作的关系，不存在高低贵贱的问题，实行待遇和福利平等对待，以工作成绩评优劣。
2．3物质激励和精神激励相结合
在当前市场经济形式下，聘用护士的工资和奖金是她们关注的一个重要问题。在工资方面，我们按照国家对聘用人员的工资等级发放;奖金方面聘用护士和军护及医院职工同等待遇，工作成绩突出另外奖励。而且我们还注意不断从聘用护士中发现典型、树立典型、激励典型，并做到精神激励和物质激励相结合。对被评为“优秀护士”的聘用护士除给予通报表彰外还要给予500元的物质奖励，对为医院建设做出突出成绩或为医院争得突出荣誉的聘用护士给予提高工资档次的鼓励。
2．4军护和聘用护士平等
对待聘用护士在医院享受与军人一样的政治待遇，聘用护士和军护平等开展“优秀护士”竞争活动，评选比例相同。从而消除了聘用护士的雇佣思想和临时观念，强化了主人翁意识，提高了工作积极性。
三、如何提高护理人员的护理质量
3．1培养护士“以人为本”的亲情服务理念
3．2强化服务意识，建立整体护理管理体系
3．3严格管理，提高护理质量
护理人员必须具有扎实的理论基础和娴熟的护理技术。通过严格的管理，使全体护理人员能自觉地维护护理质量。
四、体会
1.1缺乏护理管理组织
护理管理组织缺乏是乡镇医院中比较常见的问题，主要由于乡镇医院中没有专门负责护理工作的干部或管理人员造成。乡镇医院的管理人员通常是从事医疗工作的，没有护理工作的亲身经历，对护理工作中常见的问题不能深入的认识和理解，再加上医院管理人员通常比较繁忙，使得其关注重心没有放在护理工作上，造成医院护理人员的专业素质不高，护理水平和质量低，从而影响了整个医院的管理水平［1］。
1.2护理人员知识结构较低
根据以往走访乡镇医院的经验看来，很多乡镇医院护理人员的知识结构偏低。调查显示，大部分护理人员为中专学历，其中极少数人员经过短期护理培训，多数护理人员未进行培训和再教育，医院中也没有相应的技术考核，使其知识水平得不到提高［2］。
1.3护理质量不高
由于乡镇医院中没有专业负责护理工作的干部或管理人员，再加上人员配备不合理，分工不明确，护理人员没有进行培训或再教育，使得护理人员知识水平不高，导致整个护理服务水平低，服务质量不高，距省卫生厅对乡镇医院规定的护理标准有很大差距，有的乡镇医院甚至出现了为迎接上级部门的质量检查出现形式主义等情况。如有的乡镇医院在上级部门质量检查时，为迎合上级部门检查而按照相关规定进行护理服务，但上级部门质量检查后又恢复到原来护理质量不高的状态［3］。
1.4护理人员受情绪影响较大
乡镇医院由于医疗条件差、环境差、设备落后、待遇较低及乡镇医院领导不重视护理工作，使好不容易分配来的护理人员都在想办法去条件好、设备先进、人员多、环境好的县级医院，使得乡镇医院护理人员流动性大的问题突出，乡镇医院也变相的成为县级医院护理人员的培养基地。这种情况影响了乡镇医院整体护理人员的情绪，使很多护理人员不能安心工作，无法全心全意地投入到日常护理工作中，造成乡镇医院护理质量不高［4］。
2乡镇医院护理管理问题的对策分析
2.1完善乡镇医院护理管理组织工作
乡镇医院护理工作是整个医疗体系中重要内容，医院工作是一个统一协调的整体，而护理工作又直接关系到医院整体服务水平，因此重视乡镇医院的护理工作是必要的。肖桂华［5］调查显示:某城市社区的人均医疗时间仅为5.3min，人均护理时间为31.5min，城市社区医院的护理情况尚且如此，乡镇医院的护理情况可想而知。护理工作是否能够满足患者需求和医疗需求，可直接影响医疗质量，进而影响医院的整体经济效益，故医院必须培养出有能力、业务精、临床经验丰富的护理管理干部，让护理管理干部有计划、有条理地制定出科学护理制度，在护理人员遵章守纪的同时尽量调动其工作积极性，形成一个整体的管理系统，有利于乡镇医院护理工作全面开展，从而提高护理人员的责任心和护理质量［6］。
2.2加强专业人才培养力度
人才无论对于那个行业来说都非常重要，医疗行业也不例外，没有高素质、高技能的人才就不能带来高质量的成果，尤其在知识结构相对较低的乡镇医院，如注重人才的培养，就永远跟不上社会进步和时展。因此，乡镇医院管理人员应重视护理工作，并给予护理工作大力的支持，打破传统弊端，用发展的眼光和态度去看待乡镇医院护理工作。有计划、有目标、有条理地进行多渠道、多层次、多元化的在职护理人员培训工作，不断提高护理人员专业技能和思想观念，从而在整体上提高乡镇医院护理人员的素质，进而从根本上提高乡镇医院的护理质量［7］。
2.3构建科学考核制度，增强护理人员竞争意识
考核制度在各个行业发挥其重要的作用，对人员和企业都有积极影响。乡镇医院中也应构建一个科学的考核制度，并将制度切实地落实到基层，以增强护理人员的竞争意识和积极性［8］。护理管理干部根据制定的考核制度定期对护理人员的专业护理技术、仪器的使用和维护、业务等方面进行考核，并建立护理人员个人技术档案，根据护理人员的考核成绩奖优罚劣，让护理人员在做好本职工作的同时提高竞争意识，督促护理人员相互学习、相互进步，不断完善自己的专业技能，用良好的服务和专业的护理去满足患者的需求，赢得患者和医院的认可，以适应目前社会的发展［9］。
2.4上级部门重视和支持
要全面提高乡镇医院的护理管理水平，离不开卫生系统上下级部门的大力支持。乡镇医院应根据实际的工作需要对护理人员进行合理的调度，避免出现人员外流和来源不足的情况，然后适当的提高乡镇医院护理人员的待遇和福利，以安抚人心，稳定乡镇医院的护理队伍。乡镇医院还应切实解决硬件设备落后的问题，以便更好地为患者服务，从而稳定地发展乡镇医院的护理事业［10］。
3小结
1.1医院药品使用水平的重要性
药物使用是医院进行诊疗服务不可替代的方法，药物使用水平的高低，不仅严重影响患者的救治，在医疗市场竞争日益激烈的当下，也对医院市场占有份额有着举足轻重的影响，因此，强化对医院药品使用质量的管理，对促进医院诊疗服务水平的提高，具有极其的社会意义和市场经济意义。
1.2护理环节给药对医院药品使用水平的影响
住院患者需经医师、药师及护士等3种专业技术人员服务环节，才能获得药物使用。由于该3种技术人员临床中提供的服务角度不同，其与药物专业相关的程度也有不同。对于护理专业技术人员而言，药物的给予只是患者众多护理工作的其中之一，护理专业技术人员对患者给药环节影响药物使用质量的了解及理解，均因其专业的局限性而不被重视或被忽略。众所周知，药物需使用后才能呈现其诊疗作用，要保证药物使用出现预期的效果，正确的处方（医嘱）、正确的处方调配、及正确的使用缺一不可。对于住院患者而言，护理人员正确的给药，是患者药物正确使用的保证，因此，重视护理环节对医院药品使用质量影响的管理，将促进医院药品使用水平的提高。
1.3护理给药环节对住院患者用药质量的影响
护理环节患者给药对患者用药质量的影响主要因护士工作及专业技术局限等原因导致的。
1.3.1护士工作因素对患者用药质量的影响
按医院病房护理人员工作制，节假日及8h外的护理工作，均由值班护士承担，由于人员编制的限制，一名至多二名护士需承担整个病房的所有患者的护理工作，这样的情况导致患者的给药时间不可能严格准确执行医嘱。以每日2次静脉滴注给药为例：由于病房查房及护士值班的影响，患者的给药一般在上午给药1次，下午给药1次。这种给药方式两次给药的间隔时间没有达到间隔12h，这势必将增加血药浓度波动幅度，进而对药物使用的安全性和有效性造成较大的负面影响。
1.3.2护士专业因素对患者用药质量的影响
药物学是极其专业性的学科，护理专业技术人员因其专业的局限性，因而工作中不可能完全掌握临床所用药物正确给药方法及使用注意事项，如：个别患者因一些原因会将药品嚼碎服用，对于缓释药片而言，这一行为将严重影响该类药品使用的安全性和有效性，因此，如果护士对所给药片性质的了解和掌握，在给予这类药品的过程中附带提醒患者不可嚼碎服用，将使这类药品使用的安全性和有效性提高。
1.3.3护士责任心对患者用药质量的影响
药物使用环节中影响药品使用质量提高的因素较多，要降低这些因素对药品使用安全性和有效性的影响，护士责任心的提高极其重要。以避光药品为例：医师处方后，药品从药房调配到病房，按避光药品使用及存放管理要求，该类药品至使用完全前均需避光。通过对部分病房避光药品存放及使用过程的了解，并不是所有的病房都遵照避光药品的临时存放及使用要求进行相应的管理。
2.讨论
1．1调查对象
随机抽取本地区5所医院工作满1年的护理人员533人作为调查对象，其中三级医院1所，二级医院2所，一级医院2所。
1．2调查方法
采用自行设计的临床护理人员针刺伤害情况调查表于2012年7月～2013年6月对护理人员针刺伤情况进行调查。临床护理人员针刺伤害情况调查表包括护理人员基本情况、1年内针刺伤发生情况、针刺伤发生后处理情况等，调查问卷发出后次日收回。共发出调查问卷533份，实际回收469份，回收率为87．99%;回收有效问卷450份，有效回收率为95．95%。
1．3统计学方法
采用Excel软件对所得数据进行处理，统计描述各级医院发生针刺伤的例数和发生率及针刺伤发生的工作环节的构成比。
2结果
2．1针刺伤发生情况
450名护理人员中，1年内发生针刺伤的有175人，发生率为38．89%，其中发生针刺伤1～3次的有148人(占84．57%)，4～6次的有22人(占12．57%)，7次以上的有5人(占2．86%)。
2．2不同等级医院发生的针刺伤情况
各等级医院护理人员中，一年内针刺伤发生率以三级医院最低，为27．31%。
2．3针刺伤的处理
发生针刺伤的175人中，有161人尽可能挤血、清洗、消毒，占92%;有13人处理措施不规范，占7．43%;有1人未作任何处理，占0．57%。
2．4护理人员对针刺伤的态度
发生针刺伤的175人中，有46人及时上报，占26．29%，129人没有上报，占73．71%。没有上报的原因是:工作繁忙(占26．17%)、认为没必要(占18．22%)、无传染性(占17．29%)、上报也没用(占15．89%)、已接种疫苗患者(占7．94%)。
3讨论
3．1本地区护理人员过去1年内针刺伤发生率为38．89%。
国外研究报道，有8．2%～18．0%的污染针刺伤中患者确定有1种以上的血源性传播疾病，还有近30．0%不能确定其传染性，由此可见，本地区护理人员正面临着因针刺伤造成的潜在感染的危险。但本地区护理人员1年内针刺伤发生率明显低于王洪娈、陈火美等报道的90．8～92．2%的发生率。
3．2各等级医院中，三级医院的针刺伤发生率最低。
调查结果显示，一、二级医院针刺伤发生率高的主要原因是医院在职业防护方面的管理不到位，侵入性操作缺乏标准操作流程，医院对针头回套、针头毁型等未严格杜绝等。被调查的一、二级医院虽已按要求配置了利器盒，但为节省费用，大多未规范使用，存在利器盒过满、回收使用、放置数量不足等现象，临床诊疗活动中产生的损伤性利器未能及时回收，医护人员裸手运输，或丢弃在治疗盘内与其他物品混放的现象较普遍，这些不规范操作大大增加了医务人员在丢弃、运输针头时发生针刺伤的风险。
3．3调查发现，针刺伤主要发生在加药、注射、处理针头等操作时
其中，处理针头时发生的针刺伤居首位，占49．76%，应引起足够的重视。与加药时发生针刺伤针头未被污染不同，处理使用后的针头发生针刺伤危害极大，针尖往往已被患者的血液、体液等污染，病原体可以通过污染的针尖传播，对护理人员的健康造成极大的危害。处理针头发生的针刺伤主要发生在丢弃针头、针头回套、针头毁型、更换针头、运输针头等环节。处理针头时发生的针刺伤主要集中在一、二级医院，医院管理部门应从针头处理各环节入手，采取有效措施降低医务人员针刺伤风险和发生率:(1)规范侵入性操作安全防护措施，不裸手带针行走;不将污染锐器与其他废物混放;严格杜绝针头双手回套、针头毁型等不规范现象。(3)取得院级领导支持，在院内推广利器盒的使用，利器盒支出不记入科室成本，合理配置利器盒，规范利器盒的使用。(4)加强临床操作过程监管，发现不规范处理针头现象时督促整改，跟踪评估整改效果，做到持续改进。(5)根据医院实际酌情配置具有安全防护装置的穿刺器械，同时医院应根据针刺伤发生情况从完善侵入性操作标准操作流程，落实安全防护措施，加强临床操作过程监管等来降低各环节的针刺伤风险。加强护理人员实践技能培训，要求护理人员认真执行标准操作流程，强化标准预防措施，规范操作行为，熟练操作技术，进而降低针刺伤的发生率。
3．4从针刺伤发生以后的处理和护理人员对针刺伤的态度来看
针刺伤发生后护理人员大多能及时、规范地进行伤口处理，但针刺伤后的上报率较低，仅占26．29%。可见护理人员虽然已接受过针刺伤相关知识的培训，但对针刺伤的危害的认识仍然不足，存在侥幸心理，因此应针刺伤相关知识的培训，提高护理人员自我防范意识，强调安全操作的重要性。
4小结
1．1函询方法
自2013年8月16日至2013年12月3日，进行2轮专家函询，函询问卷采用现场填写或E－mail的方式发放和回收。第1轮问卷回收后，研究组对问卷进行筛选并编码，统计分析数据，根据专家意见对条目进行查证修改，不能确定的内容与专家进行当面或电话沟通。最终形成的第2轮问卷包括修改后指标及上一轮函询结果反馈。第2轮问卷回收后研究组同样对资料进行统计整理，最终确定指标体系。
1．2统计学方法数据采用Excel2003和SPSS17．0软件进行分析。专家积极系数用2轮问卷回收率表示；专家意见集中程度用算术均数表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见协调程度用变异系数及肯德尔和谐系数表示［5］。本研究采用优序图法确立一级指标权重［5］，根据专家对各项指标重要程度的判断确定二、三级指标权重。指标筛选标准为：指标重要性赋值均数＞3．50且变异系数＜0．25。
2结果
2．1专家积极性和权威程度第1轮发放问卷27份，回收有效问卷23份，有效回收率为85．2％，其中有13名（56．5％）专家提出修改意见。第2轮发放问卷23份，回收有效问卷22份，有效回收率为95．7％，其中5名（22．7％）专家给出修改意见。2轮函询有效回收率均高于70％，说明专家对本研究合作态度积极，研究结果可信度高。函询专家权威系数为0．89。说明本研究选取函询专家权威程度高，进一步说明研究成果具有较强的可靠性。
2．2专家意见集中程度和协调程度经过2轮函询，各指标重要性赋值分数分别介于3．24～4．78、3．36～5．00之间，94．6％以上指标重要性赋值分数高于3．50，说明专家意见较为集中。两轮函询变异系数分别为0．08～0．36、0～0．32，93．2％以上指标变异系数满足筛选标准；两轮函询的肯德尔和谐系数分别为0．26、0．33，均P＜0．01。该调查结果充分说明22名专家具有较高的协调程度。
2．3各级指标重要性赋值、变异系数及权重最终确定的肿瘤专科医院护理质量指标体系包括一级指标3项，二级指标10项，三级指标56项，见表1。
3讨论
3．1本研究基于“结构一过程一结果”模式构建体系护理质量评价指标体系不仅可以应用于护理管理者对医院护理质量的监督、检查，还可以作为医院自身改进护理质量的参考依据。因此，构建一套科学合理、实用有效的肿瘤专科医院护理质量评价指标体系尤为重要。近年来越来越多的学者应用结构－过程－结果模式构建医院护理质量评价体系［6］。此模式涵盖了护理服务的各个阶段，环节之间彼此联系紧密。本研究以此模式为理论依据，通过德尔菲法构建医院护理质量指标体系，确保护理质量评价工作的有效实施及落实。
3．2指标体系的确定过程
3．2．1指标体系删减条目及讨论结合2轮专家函询结果，并经过研究组讨论、查证，本研究对指标体系的修改如下：合并二级指标2项，删除三级指标7项，新增三级指标3项，修改三级指标4项。其中，条目“教学护士比例”被删除，可能是因为肿瘤专科医院工作量大，没有设置专职教学护士，医院也未设置特定比例，各医院依照自身护理资源设置教学护士，因此此条目未列入评价体系。条目“患者出院计划的落实率”、“癌症患者出院后的随访率”被删除，笔者认为部分护理管理者仍未意识到延续护理的重要性，对于患者出院后的护理还需要提高重视程度。也可能是因为患者出院后状况难以控制，因此函询专家未将这2项列入评价体系。二级指标“2．3护士满意度”的三级指标中“护士年离职率”被删除，有专家认为影响护士的离职原因众多，不能单纯以护士离职率评价护士满意度的高低。
3．2．2护／患满意度条目争议大本研究中条目“2．3护士满意度”属于过程指标。在函询过程中，有专家指出护士满意度应属于结果指标。研究组通过查阅文献发现结果指标主要从患者角度出发［9］，而护士满意度则被认为可能与患者满意度等有关［10］。研究组认为护士满意度的高低会影响其工作积极性，进而影响护理工作质量，因此条目属于过程指标。另外，二级指标“3．1患者满意度”重要性均数为4．64±0．49，明显高于条目“2．3护士满意度”（4．14±0．47）。有文献表明患者满意度较好地反映了服务、技术和管理水平，具有一定的代表性［11］。专家更加认可患者满意度的重要性，而护士自身的满意度还应该得到护理管理者的进一步重视。
3．3肿瘤专科医院护理质量评价指标体系的特点
3．3．1指标体系突出肿瘤护理特色本研究在指标体系构建过程中结合肿瘤专科医院护理特点，注重突出肿瘤护理特色。条目“1．3．5骨髓移植病房护士数量及资质结构比”、“2．1．9放／化疗废弃物处理的合格率”、“2．2．2化疗药物给药防护技术的合格率”、“2．2．3放射性药物给药防护技术的合格率”、“3．2．5化疗药物外渗年发生率”均为肿瘤专科医院特色指标，从函询结果可以看出专家一致认为这些条目比较重要，能够反映肿瘤专科医院护理质量水平。条目“2．1．14肿瘤症状控制的有效性”、“3．1．3患者对疼痛管理的满意度”、“3．1．4患者对化疗药物毒副作用控制满意度”均为医护合作项目，重要性均数相对较低，变异系数高。有调查显示医护合作项目中医生占主导地位，护士处于从属地位。有函询专家认为以医护合作项目作为护理质量评价指标准确性不高，不能充分显示护理质量的高低，因此专家认可度较低。
3．3．2指标体系注重条目的客观及可测量性护理质量指标是护理工作中某一现象数量特征的科学概念和具体数值表现的统一体，对护理工作具有导向性作用。本研究在制定肿瘤专科医院护理质量指标体系的过程中，注重指标的数量化和可测量性。本研究三级指标中有53项（94．6％）指标以“比”、“时数”、“例数”、“率”、“满意度”形式出现。以量化形式对各指标进行评价，避免管理者主观因素的影响，更加客观的评价护理服务。护理质量指标的制定要求从临床实际出发，能反映护理活动的重要方面和实际质量，易于测量和观察。当前医院护理质量管理已经由定性管理转化为定量管理，科学、真实的数据更能直观地展现护理效果及存在问题。
4小结
1.1对象
唐山市某三甲医院784名临床护士。纳入标准:在三级甲等综合医院护理岗位工作3年以上的在岗护士。排除标准:2年内接受过硬脊膜外麻醉和腰椎麻醉者;1年内曾怀孕、正在休产假和哺乳者;已知患有妇科疾病、肿瘤、先天性疾病，或非工作原因的外伤史者;既往或目前精神疾病史者。
1.2方法
1.2.1调查工具
采用ORMDs自评量表，包括3部分:人口学信息、工作情况、近1年内肌肉骨骼疼痛或不适情况，共9个条目，包括颈、肩、背、肘、腰、腕/手、臀/髋、膝、踝/足等9个部位在过去1年和近1周内的疼痛情况，每个条目均设“有”、“无”2个选项，分别赋值0分、1分，该部分还配有9个疼痛部位的示意图，方便护士直观作答，同时详细描述疼痛或不适特征及治疗。
1.2.2调查方法
对受试对象进行动员及问卷填写要求的讲解，并进行现场答疑。发放问卷，被调查者自行填写问卷，对问卷中漏填或多填项目补充纠正。共发放调查表834份，其中有效问卷784份，有效率为94.0%。
1.2.3统计学方法
采用Epidata3．0软件进行数据录入，SPSS16．0统计软件进行描述性分析、χ2检验和多元非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
784名护理人员均为女性，平均年龄(31.4±6.5)岁(20～58岁)，以20～29岁年龄组所占比例最多，占50.0%;本科以上学历者占51.7%。
2.2护理人员肌肉骨骼疾患情况
702名调查对象患有肌肉骨骼疾患，患病率89.5%，肌肉骨骼疾患患病部位前四位为颈、肩、腰及背部，分别为75.0%、65.6%、60.7%和45.7%。
2.3肌肉骨骼疾患影响因素单因素分析
2.3.1不同工作背景护理人员肌肉骨骼疾患分析
职称、就业状况、经常加班三个因素对护理人员的肌肉骨骼疾患患病情况有影响(P＜0.05)。护师和主管护师较其他职称护士的肌肉骨骼疾患患病率高;在编护士肌肉骨骼疾患患病高于聘用护士;经常加班的护理工作人员肌肉骨骼疾患患病高于不经常加班者。未发现工作科室、职务、工作岗位、轮班制、经常替班、人员短缺等因素对肌肉骨骼疾患患病情况有影响。
2.3.2工作时长对护理人员肌肉骨骼疾患的影响
肌肉骨骼疾患组护理人员工龄、轮班天数、日工作时间、周工作天数、日照顾病人数及每小时重复同一动作次数均高于非疾患组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.3.3工作负荷对肌肉骨骼疾患的影响
工作时搬运或上举重物、工作时转身或弯腰的幅度对护理人员肌肉骨骼疾患的发生有影响，推拉或搬运重物的护理人员肌肉骨骼疾患患病率高于搬举重物或未搬运重物者，工作中频繁大幅度弯腰的护理人员其肌肉骨骼疾患患病率高。
2.3.4工作感受对肌肉骨骼疾患的影响
工作紧张度高、工作中疲劳感强、工作后体力劳累感强、休息不充足、工作满意度低的护理人员，其肌肉骨骼疾患患病率高，说明工作感受与肌肉骨骼疾患的发生有关。
2.4护理人员肌肉骨骼疾患影响因素的Logistic分析
以是否患有肌肉骨骼疾患为因变量，以单因素分析有意义因素为自变量，进行多元非条件Logistic回归分析。结果发现，工作疲劳感强、工龄长、日工作时间长、每天照顾病人数多是护理人员发生肌肉骨骼疾患的危险因素。
3讨论
3.1护理人员ORMDs流行现状
一般人群ORMDs的年发生率为15.0%～20.0%，本研究结果显示护士ORMDs的年患病率为89.5%，与刘长俊的研究结果相近。本研究调查显示:护理人员ORMDs各部位按患病率由高到低依次为颈(75.0%)、肩(65.6%)、腰(60.7%)、背(45.7%)、踝/足(32.4%)、膝(29.6%)、手腕(21.0%)、肘(19.4%)、髋臀(18.9%)，按患病部位排序，居于前四位的好发部位主要为颈、肩、腰、背。但各文献报道排序不尽一致，莫文娟等的研究发现护士ORMDs的好发部位依次为腰、颈、肩，年发病率分别为56.62%、44.73%、38.11%;余秋月研究发现，护士人群职业性下背痛患病率为56.9%;孙静等对ICU病房护理工作人员进行调查发现，下背痛现患率高达87.0%;崔敬爱等发现临床护士颈部的肌肉患病人数最多，为98.7%;其余为肩部疾患(69.3%)、下背(58.9%);ORMDs的好发部位不同，可能与不同工作岗位的工作特点、人员编制、工作量大小及个体健康状况有关。内科、儿科、急诊科的护理工作人员频繁弯腰为病人静脉注射、铺床，为卧床病人更换，搬运病人，重复而持续的单方向活动，都会造成肢体受力不均而产生肌肉骨胳损伤;此外，肌肉处于静态紧张状态时，血液循环出现不同程度障碍，不利代谢产物的清除，易导致肌肉疲劳损伤，因此，持续的强迫或不正确的操作方式，极易促进累积性肌肉骨骼损伤的发生。人员短缺无形间增加了护理工作人员的工作量，超负荷的工作是导致疾患发生的直接影响因素之一。个体的体质差异及锻炼的频率与ORMDs的发生亦有一定的关系。
3.2ORMDs的影响因素
1.1缺乏护理管理组织
护理管理组织缺乏是乡镇医院中比较常见的问题，主要由于乡镇医院中没有专门负责护理工作的干部或管理人员造成。乡镇医院的管理人员通常是从事医疗工作的，没有护理工作的亲身经历，对护理工作中常见的问题不能深入的认识和理解，再加上医院管理人员通常比较繁忙，使得其关注重心没有放在护理工作上，造成医院护理人员的专业素质不高，护理水平和质量低，从而影响了整个医院的管理水平。
1.2护理人员知识结构较低
根据以往走访乡镇医院的经验看来，很多乡镇医院护理人员的知识结构偏低。调查显示，大部分护理人员为中专学历，其中极少数人员经过短期护理培训，多数护理人员未进行培训和再教育，医院中也没有相应的技术考核，使其知识水平得不到提高。
1.3护理质量不高
由于乡镇医院中没有专业负责护理工作的干部或管理人员，再加上人员配备不合理，分工不明确，护理人员没有进行培训或再教育，使得护理人员知识水平不高，导致整个护理服务水平低，服务质量不高，距省卫生厅对乡镇医院规定的护理标准有很大差距，有的乡镇医院甚至出现了为迎接上级部门的质量检查出现形式主义等情况。如有的乡镇医院在上级部门质量检查时，为迎合上级部门检查而按照相关规定进行护理服务，但上级部门质量检查后又恢复到原来护理质量不高的状态。
1.4护理人员受情绪影响较大
乡镇医院由于医疗条件差、环境差、设备落后、待遇较低及乡镇医院领导不重视护理工作，使好不容易分配来的护理人员都在想办法去条件好、设备先进、人员多、环境好的县级医院，使得乡镇医院护理人员流动性大的问题突出，乡镇医院也变相的成为县级医院护理人员的培养基地。这种情况影响了乡镇医院整体护理人员的情绪，使很多护理人员不能安心工作，无法全心全意地投入到日常护理工作中，造成乡镇医院护理质量不高。
2乡镇医院护理管理问题的对策分析
2.1完善乡镇医院护理管理组织工作
乡镇医院护理工作是整个医疗体系中重要内容，医院工作是一个统一协调的整体，而护理工作又直接关系到医院整体服务水平，因此重视乡镇医院的护理工作是必要的。肖桂华调查显示:某城市社区的人均医疗时间仅为5.3min，人均护理时间为31.5min，城市社区医院的护理情况尚且如此，乡镇医院的护理情况可想而知。护理工作是否能够满足患者需求和医疗需求，可直接影响医疗质量，进而影响医院的整体经济效益，故医院必须培养出有能力、业务精、临床经验丰富的护理管理干部，让护理管理干部有计划、有条理地制定出科学护理制度，在护理人员遵章守纪的同时尽量调动其工作积极性，形成一个整体的管理系统，有利于乡镇医院护理工作全面开展，从而提高护理人员的责任心和护理质量。
2.2加强专业人才培养力度
人才无论对于那个行业来说都非常重要，医疗行业也不例外，没有高素质、高技能的人才就不能带来高质量的成果，尤其在知识结构相对较低的乡镇医院，如注重人才的培养，就永远跟不上社会进步和时展。因此，乡镇医院管理人员应重视护理工作，并给予护理工作大力的支持，打破传统弊端，用发展的眼光和态度去看待乡镇医院护理工作。有计划、有目标、有条理地进行多渠道、多层次、多元化的在职护理人员培训工作，不断提高护理人员专业技能和思想观念，从而在整体上提高乡镇医院护理人员的素质，进而从根本上提高乡镇医院的护理质量。
2.3构建科学考核制度，增强护理人员竞争意识
考核制度在各个行业发挥其重要的作用，对人员和企业都有积极影响。乡镇医院中也应构建一个科学的考核制度，并将制度切实地落实到基层，以增强护理人员的竞争意识和积极性。护理管理干部根据制定的考核制度定期对护理人员的专业护理技术、仪器的使用和维护、业务等方面进行考核，并建立护理人员个人技术档案，根据护理人员的考核成绩奖优罚劣，让护理人员在做好本职工作的同时提高竞争意识，督促护理人员相互学习、相互进步，不断完善自己的专业技能，用良好的服务和专业的护理去满足患者的需求，赢得患者和医院的认可，以适应目前社会的发展。
2.4上级部门重视和支持
要全面提高乡镇医院的护理管理水平，离不开卫生系统上下级部门的大力支持。乡镇医院应根据实际的工作需要对护理人员进行合理的调度，避免出现人员外流和来源不足的情况，然后适当的提高乡镇医院护理人员的待遇和福利，以安抚人心，稳定乡镇医院的护理队伍。乡镇医院还应切实解决硬件设备落后的问题，以便更好地为患者服务，从而稳定地发展乡镇医院的护理事业。
3小结
1.1调查对象
我院是一所二级甲等综合性医院，目前有床位880张，护理人员446名，其中临床护士268名。2014年2月，我院护理部利用浙医二院分院的合作平台，在护理专家的常驻指导下，结合我院实际情况，根据临床护士的工作年限、职称、学历、技术水平和能力，将268名临床护士分为N0、N1、N2、N3、N4五个级别。采用分层调查，调查对象为N0级护士32名，N1级护士72名，N2级护士92名，N3级护士44名，N4级护士14名，排除不符合分级要求的临床护士和符合分级要求但未从事临床护士岗位的护理人员。254名研究对象均为女性，年龄19～51岁，平均年龄（28．39±4．2）岁。
1.2调查内容
含护士一般资料和护理人员层级培训需求项目两部分。护士一般资料包括性别、年龄、工作年限、学历、职称和工作科室。培训需求问卷采用叶红芳等研制的不同层级护士培训需求问卷表。问卷表共有6个维度40个条目，分别是临床护理基础技能6个条目，临床护理高级技能9个条目，沟通能力5个条目，教学能力5个条目，科研能力6个条目，管理能力5个条目，专业认同4个条目。各条目采用LikertScale5级计分法，0分为不需要，1分为不太需要，2分为一般，3分为需要，4分为很需要，分数越高说明需求程度越高。
1.3调查方法
问卷采用无记名形式调查，调查前说明问卷调查的目的和方法，详细讲解问卷填写注意事项，问卷发放、回收均由资料收集人员负责。发放问卷268份，回收问卷268份，有效问卷254份，有效率94．78％。
1．4统计学方法
所获数据应用SPSS16．0统计软件进行分析，采用均数、标准差进行描述，组间差异用F方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
2.1不同层级护士培训需求分析
N0级护士为刚参加工作一年内的新护士，他们刚走上工作岗位时，工作热情高，有一定的护理学理论知识，但是理论联系实际能力差，缺乏灵活应对临床工作中实际困难的能力。基层医院护士基础学历相对较低，N0级护士中，中专护士占65．63％，而中专护士普遍存在自信心不足、理解能力差、观察能力差、基础操作技术不过关、责任心不强等问题，因此，对N0级护士，重点要加强临床护理基础技能和沟通能力的培训，增强他们的专业认同感，尽快地胜任辅助护士岗位，并争取早日晋级为N1级护士。N1级护士多为是从开始独立分管轻症病人到熟练应用专业知识执行整体护理的阶段，基本上是工作3～5年的初级职称护士（本调查中占63．89％）。独立上岗后，不仅要熟练掌握各项基础护理技能，还要有独立发现问题、分析问题、解决问题的能力。因此，对各项护理能力的全方位培训需求更为迫切，特别是临床护理高级技能和沟通能力的培训。对N1级护士，培训的内容设置应以人为本，循序渐进，普及急救技术、提高应急能力是重点，注重护理人员专业知识，交流和协调等全方位能力的培养。N2级护士是医院护理队伍的主力军，工作年限6～10年的护士（本调查中占67．39％），不但要熟练运用整体护理的方法执行重症病人的护理，还要承担实习生、新护士的带教和协助护士长进行病房管理工作，是一个临床观察分析及应急处理能力、沟通协调组织能力逐步成熟的过程。因此，对N2级护士，应重点加强沟通、教学和管理能力的培养，并关心其专业发展方向，塑造N2级护士集护理、教育、管理、咨询为一体的多角色人才。N3级护士以中级职称护士为主，本调查中占75％，基本在临床担任护理组长，是临床护理工作的骨干力量，对保障临床护理安全和护理质量发挥着重要的作用，并兼有教育者和咨询者的身份。同时，N3级护士对科研能力的培训需求非常强烈。因此，作为临床管理、教学科研工作的主要骨干和专业知识的指导传授者，应重点加强专项技术及管理、教学、科研能力的培养，使其在护理实践中能以高质量的工作效率去履行职责，既实现了其自身价值，也提高了科室的护理质量。N4级护士多为基本科室总带教老师和专科护士，主要参与护理临床管理、执行护理质量改进和年轻护士的培养。基层医院护士的基础学历多以中专教育为主，虽然工作后通过继续教育获得本科文凭，但并没有经过护理科研、护理教育与护理管理方面的系统培训。因此，护理管理者应积极创造条件，增加N4级护士外出进修和学习的机会，充实其理论和实践，重点加强科研能力、管理能力和新技术、新业务方面的学习和培训，以培养专业学科带头人为目标。
2.2不同层级护士培训需求存在交叉现象
护士的能力提升是一个由量变到质变的过程。调查结果显示，不同层级护士在临床护理基础技能、科研能力、管理能力方面的培训需求比较，差异有统计学意义（P＜0．05），提示护理管理者在设计培训内容时，可根据情况在不同级别的护士培训时合理安排上述内容。在临床护理高级技能、沟通能力、教学能力、专业认同方面的培训需求比较，差异无统计学意义（P＞0．05），说明各层级护士的培训需求存在一定的交叉。因此，在进行基层医院护理人员层级培训项目设计时，应充分考虑关注点和区分度，保证同类项目在不同级别护士培训过程中的合理延伸，并允许少数优秀护士在完成自身所属级别的培训以外选择跨级别培训。
3结语
1.1激励机制与团队建设激励机制是为了激励团队成员而实施的一系列方针政策、规章制度、行为准则、道德规范、文化理念以及相应的组织机构、激励措施的总和；在护理团队建设中，要充分运用激励机制所形成的推动力和吸引力，使团队成员有激情、有活力，萌发实现团队工作目标的动机、动力和行为；并通过绩效评价，使团队成员获得自豪感和相应的奖酬，并从制度上予以保障，从而进一步强化自己的行为。
1.2协调机制与团队建设在护理团队建设中，应注重人际关系的协调问题，要使每名护理人员对自己在团队中角色与工作目标有正确认识，建立起有效沟通的渠道和完善的协调机制，采用通过会议、网络、短信、飞信、微信等形式，相互之间多倾听、多沟通，减少或避免矛盾与冲突，增强护理团队的凝聚力，从而实现护理人员的言行与医院的工作目标保持一致。
1.3竞争协作与团队建设在护理团队建设的过程中，竞争与合作是共同存在的两个方面，合理的竞争对于团队的进步起到积极的作用。在护理团队的建设中应加强对护理人员的社会观、价值观和世界观的教育，加强合理、良性竞争的引导，抑制竞争向恶性方向发展，如采取思想教育、技能竞赛等措施，以促进竞争与合作的发展与协作性的提高。
1.4创新推动与团队建设创新是团队建设的生命力，如果没有创新一个团队就失去了进步的可能性。医院在开展医疗制度改革、提高经济效益的同时，应增加创新的投入，并以此推动团队建设；要从源头上增强创新建设，从新技术、新方法等方面的研发与提升来开展创新力建设，要有明确的创新机制与创新目标，充分结合自身的优势和社会需求，凝练需要解决的科技问题和管理问题，从而持续增强医院的创新力与活力，推动医院的持续发展。
2护理文化建设
2.1护理文化的内涵护理文化是在一定的社会文化基础上形成的具有护理专业自身特征的一种群体文化，是被全体护理人员接受的价值观念和行为准则，也是全体护理人员在实践中创造出来的物质成果和精神成果的集中表现；护理文化是指在特定护理工作环境中长期形成的、具有护理专业的信念和行为方式，其内涵主要包括价值观念、道德规范、护理精神和行为准则等。由此可见，护理文化内涵丰富，是整个医院文化的重要组成部分，具有浓厚的人文关怀色彩；护理文化是护理人员的群体意志和信念，其规范着护理人员的思想、追求、情绪和情感，并直接影响医疗护理服务质量和医院发展的软环境。
2.2护理文化建设思考中华护理学会已对全国护理人员提出了贴近病人、贴近临床、贴近社会的“三贴近”的要求，其为护理团队建设和文化建设指明了方向，也为医院加强和改进思想政治工作开辟了新的途径。针对护理团队建设的影响因素，从护理文化建设方面提出三个方面的建议：（1）建设情感与价值和谐的护理文化，稳定护理团队队伍。目前，社会上重医轻护的现象较为普遍，护士的社会地位不高；在医院中，护士的工作琐碎繁重，但获得学习培训和使用的机会很少；多数医院重医疗、轻护理，护理人力资源配置不够，护理与医疗发展不同步，在一定程度上挫伤了护理人员的积极性。因此，开展护理文化建设十分必要，更具现实意义；必须深刻认识护理工作意义，科学领导护理工作，提高护士的社会地位和使命感，建设和谐温馨的情感护理文化，建立起基层护士的荣誉感、责任感和归属感，增强护理团队目标建设的稳定性。（2）建设协作与竞争共存的护理文化，提升护理团队活力。护理团队是有众多护士进行分工协作的群体组织，协作原则是护理团队精神最主要的内容之一，而其分工协作的状况也直接决定着医院护理工作的整体实力。医院的制度建立、对护理岗位的设计及选聘及安排护士等都要贯彻协作原则；要通过良性的竞争机制促进护理人员之间和团队优势的互补，激发出护理人员的工作热情和活力。因此，在护理团队建设中，需要建设协作和竞争共存的护理文化，不断完善激励机制，从而提高护理团队的活力和工作效率。（3）建设学习与创新驱动的文化建设，推进护理团队发展。当今社会知识更新快，新技术、新方法不断涌现，其要求护理人员应摒弃“就事论事”的惯性思维工作方法，遇到问题进行系统的思考，查找问题的脉搏和根源，避免主观与片面性。因此，要求护理人员必须加强学习，了解及掌握当前的护理工作现状、发展方向与总体思路，在护理实践中不断发展；应采用继续教育、主题学术交流，技术比赛等举措，建设学习与创新驱动的护理文化。
